ASUHAN KEBIDANAN POST SECSIO CAESARIA HARI PERTAMA PADA NY “M” DENGAN NYERI LUKA OPERASI

ASUHAN KEBIDANAN POST SECSIO CAESARIA HARI PERTAMA
PADA NY “M” DENGAN NYERI LUKA OPERASI
DI RUMAH LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 12 AGUSTUS 2010

No. Register : 035758
Tanggl Masuk RS : 11 Agustus 2010, Jam 21.30 WITA
Tanggal Operasi : 12 Agustus 2010, Jam 02.20 WITA
Tanggal Pengkajian : 12 Agustus 2010, Jam 09.00 WITA
Nama pengkaji : Putri Yayu
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identifikasi Istri / Suami
Nama : Ny ”S” / Tn ”A”
Umur : 24 thn / 26 thn
Suku : Makassar / Makassar
Pendidika : SLTA / Swasta
Pekerjaan : IRT / wiraswasta
Agama : Islam / Islam


Alamat : Pampang II Lr M. No 5 Makassar
Nikah / Lamanya : 1x / ± 1 tahun
B. Data Biologis / Fisiologis
1. Nyeri perut pada daerah operasi secsio caesaria
2. Riwayat Keluhan
- Sifat keluhan tidak menetap
- Mulai timbul setelah operasi SC
- Lokasi keluhan pada daerah abdomen bagian bawah (daerah bekas SC)
- Upaya untuk mengurangi keluhan utama dengan istrahat (berbaring dengan posisi terlentang).
3. Keluhan lain yang menyertai : produksi ASI masih kurang.
4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
- Ibu telah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali di RS Ibnu Sina.
a. TT I tanggal 6 januari 2010,
b. TT II tanggal 10 februari 2010.
- Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, dan diabetes mellitus.
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat operasi dan opname.
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular, keturunan, dan tidak ada riwayat penyakit kelamin.
- Ibu tidak ada riwayat alergi.
- Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan, alcohol dan rokok.
5. Riwayat Keluarga
- Tidak ada riwayat penyakit menular.
6. Riwayat Obstertri
- Riwayat Haid
o Menarche : umur : 13 tahun
o Siklus haid : 28-30 hari
o Lama haid : 5-6 hari
o Dismenorhea : tidak ada
- Riwayat Ginekologi
Tidak pernah menderita penyakit infeksi organ reproduksi.
- Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas sekarang
o G1P0A0
o HPHT 20 – 10 - 2009
o HTP 27 – 07 - 2010
o Ibu teratur memeriksakan kehamilannya sebanyak 5 kali.
o Ibu mengatakan pergerakan janinnya sejak usia kehamilan 5 bulan.
o Ibu mendapat imunisasi TT 2 kali.
o Ibu dioperasi tanggal 12 agustus 2010, jam 02.20 WITA.
7. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menjadi akseptor KB.
8. Riwayat Kebutuhan Dasar
a. Nutrisi
Kebiasaan
 Pola makan : 3 x sehari sebanyak 1 porsi setiap kali makan.
 Jenis makanan : nasi, sayur, ikan, tahu dan tempe.
 Minum air putih.
Post Op
Ibu belum di perbolehkan makan pada hari pertama.
b. Pola eliminasi
Kebiasaan
o BAB
 Frekuensi : 1 x sehari
 Konsistensi : lunak
 Warna : kuning
o BAK
 Frekuensi : 1 x sehari
 Konsistensi : lunak
 Warna : kuning muda
Post Op
o BAB : Ibu belum BAB
o BAK : Ibu BAk melalui kateter
c. Istrahat
o Kebiasaan
 Tidur siang : ± 2 jam.
 Tidur malam : ±8 jam
o Post Op
Sering terjaga tidur karena perasaan nyeri pada daerah abdomen (bekas operasi).
d. Kebersihan diri
o Kebiasaan : Ibu mandi 2 x sehari dan mencuci rambut 3 x dalam seminggu, Ibu gosok gigi 3 x sehari, dan Ibu mengganti pakaian luar dan dalam setiap habis mandi.
o Post Op : ibu menyeka badannya dengan waslap ditempat tidur.

9. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
o Keadaan ibu baik, produksi ASI lancar.
o Kesadaran baik dengan TTV :
TD : 120/70 mmHg
S : 370C
P : 24x/i
N : 80x/i
o Ekspresi wajah kadang meringis bila menggerakkan badannya.
b. Pemeriksaan Obstetri
o Kepala : rambut bersih, tidak berketombe, tidak mudah rontok, tidak ada nyeri tekan.
o Wajah : simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema pada wajah dan tangan.
o Mata : konjungtiva merah muda dan sclera mata putih (tidak icterus).
o Hidung : tidak ada secret, polip, dan peradangan.
o Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis.
o Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak ada secret.
o Mulut dan gigi : tampak bersih, tidak ada karies pada gigi.
o Payudara : simetris kiri dan kanan, teraba lembek puting susu, pengeluaran asi lancar, tidak ada nyeri tekan.
o Abdomen: tampak luka bekas operasi yang ditutup dengan verban dan nyeri tekan pada luka.
o Vulva / perineum :
Kebersihan luka baik
Tidak ada oedema
Pengeluaran lochia rubra
o Tungkai / ekstremitas : tidak terdapat oedema dan varises.
Terapi :
Cefotaxime 19 r / 12 jam
Asam Mefenamat 3x1
Sf 1x1
PCT 3x1
Dulcolax Sup 2 bj
Infuse RL : Glukosa = 2 : 1 = 28 tts / i

10. Riwayat Sosial, Ekonomi, Spiritual, dan Psikologi
o Ibu sangat senamg dan bahagia dengan kelahiran bayinya.
o Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.
o Segala kebutuhan dipenuhi oleh suami.
o Ibu menganggap kelahiran bayinya merupakan anugrah dari Allah SWT.
o Ibu selalu berdoa selama proses operasi dan bersyukur setelah persalinan selesai.

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa actual : post operasi hari ke I dengan nyeri luka operasi.
Data subjektif :
1. Ibu mengatakan telah dioperasi tanggal 12 agustus 2010, jam 02.20 wita.
2. Ibu mengatakan nyeri pada daerah bekas operasi.
Data objektif
1. KU ibu baik, kadang meringis saat nyeri.
2. Tampak luka operasi tertutup gaas steril.
Analisa dan interpretasi data
Pengeluaran lochia pada hari 1-2 post partum terdiri dari :
- Sel-sel desidua, verniks caseova, rambut lanugo, sisa mekonium, dan sisa selaput ketuban yang disebut lochia rubra.
- Setelah plasenta lahir, uterus teraba keras dan bundar karena kontraksi dan relaksi otot-ototnya dan bila invelusio baik maka tfu akan turun 1 cm tiap hari.
Masalah : nyeri luka operasi.
DS :
- Ekspresi wajah ibu kadang meringis.
- Tampak luka operasi tertutup gaas steril.
- Nyeri tekan pada daerah operasi.
Analisa dan interpretasi data
Adanya luka operasi menimbulkan nyeri, karena terputusnya kontinuitas pada luka operasi sehingga impuls nyeri dibawah oleh serabut saraf yang berdiameter kecil menyebabkan gate control dispinocrd membuka dan impuls diteruskan ke kortelis sehingga nyeri dirasakan.
LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadinya infeksi luka operasi.
DS :
- Ibu mengatakan dioperasi tanggal 12 agustus 2010, jam 02.20 wita.
- Ibu mengatakan sakit pada luka bekas oerasi.
DO :
- Luka operasi tertutup gaas steril.
- Ekpresi wajah ibu meringis bila bergerak.
- TTV : TD :110/80 mmHg S : 370C
N : 80 x/I P : 22 x/i
- Pengeluaran lochia rubra.


Analisa dan Interpretasi Data
Terputusnya countinitas jaringan pada perineum mengakibatkan banyaknya pembuluh darah yang pecah dan keluarnya lochia dari kavum uteri menyebabkan kuman pathogen mudah masuk kedalam serviks dan vagina dapat menyebabkan infeksi.
LANGKAH IV. RENCANA TINDAKAN/ ASUHAN KEBIDANAN
Tidak ada data yang mendukung untuk melakukan tindakan segera/emergency.
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN/ASUHAN KEBIDANAN
Diagnosa : post section cesarean hari pertama.
Tujuan :
- Masa nifas berlangsung normal.
- Nyeri luka operasi dapat berlangsung normal.
- Tidak terjadi nyeri luka operasi.
Criteria :
- Kontraksi uterus baik.
- Uterus teraba keras dan bundar.
- Pengeluaran lochia rubra normal.
- TTV dalam batas normal :
TD : 120 mmHg S : 37oC
N : 80 x/I P : 24x/i
- TFU 1jari dibawah pusat.



Intervensi
1. Observasi KU dan TTV.
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum ibu sehingga kita lebih mudah untuk mengambil keputusan dan tindakan selanjutnya.
2. Observasi TFU dan konraksi uterus serta lochia.
Rasional : TFU digunakan sebagai indicator untuk mengetahui proses infolusio uteri, TFU yang tidaksesuai menandakan kemungkinan adanya maslah pada masa nifas, kontraksi uterus yang baik menandakan bahwa proses infolusio berjalan normal/baik. Ada tidaknya infeksi dapat diketahui dari pengeluaran lochia.
3. Kaji tingkat nyeri.
Rasional : untuk mengetahi tingkat nyeri dan memudahkan untuk melakukan tindakan selanjutnya.
4. Jelaskan penyebab nyeri.
Rasional : ibu dapat memahami penyebab nyeri yang dirasakannya, sehingga ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.
5. Berikan Health education pada ibu.
- Makanan bergizi.
Rasional : makanan bermutu, bergizi dan cukup kalori dapat meningkatkan metabolisme tubuh sehingga dapat mempertahankan stamina.
- Istrahat yang cukup
Rasional : karena lelah sehabis bersalin, ibu harus istrahat, tidur terlentang selama 8 jam.
- Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin.
Rasional : dengan bayi mengisap, menyebabkan rangsangan dan memperbaiki kontraksi uterus, menjalin hubungan baik antara ibu dan bayi serta membantu infolusio uteri untuk mencegah terjadinya perdarahan.
6. Anjurkan ibu untuk menyusui mengganti pakaian dalam jika lembab/basah.
Rasional : untuk member rasa nyaman dan mencegah terjadinya infeksi.
7. Anjurkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene.
Rasional : personal hygiene penting untukmencegah masuknya kuman-kuman yang dapat menyebabkab penyakit.
LANGKAH IV. IMPLEMENTASI
Tanggal 12 agustus 2010, jam 19.00 wita
Diagnose/Masalah potensial : antisipasi terjadinya infeksi luka perineum.
1. Mengobservasi KU dan TTV.
TD : 120/70 mmHg P : 24x/i
N : 80x/I S : 370C
2. Mengobservasi TFU dan konraksi uterus serta lochia.
Hasil : TFU 1 jrbst, kontraksi uterus baik, dan pengeluaran lochia cruenta.
3. Mengkaji tingkat nyeri.
4. Menjelaskan penyebab nyeri. Ibu paham dengan penyebab nyeri yang dirasakan.
5. Memberi HE pada ibu.
o Makanan bergizi.
Sebaiknya makanan mengandung protein, banyka cairan. Sayur-sayuran dan buah-buahan. Hal ini berguna untuk mengembalikkan kondisi ibu dan membantu produksi ASI.
o Istrahat yang cukup.
Istrahat yang cukup dapat membantu infolusio uteri berjalan dengan normal.
o Mengajarkan pada ibu bagaiman acara menyusui yang benar.
a. Sebelum menyusui payudara bersihkan terlebih dahulu, lalu bayi diletakkan menghadap kepayudara ibu, kemudaian pegang bahu belakang bayi dengan satu tangandan letakkan kepala pada siku ibu.
b. Payudara bagian atas di pegang dengan ibu jari dan keempat jari yang lain menopang dibawah areola mamae.
c. Berikan rangsangan pada mulut bayi asal mau membuka dengan menyentuh sisi mulut bayi dengan putting susu lalu susui bayinya hingga puas.
Hasil : ibu paham dan mengerti serta bersedia melakukan health education yang diberikan.
6. Menganjurkan ibu untuk menyusui mengganti pakaian dalam jika lembab/basah.
Hasil : ibu bersedia melakukan anjuran yang di berikan.
7. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene.
Hasil : ibu bersedia menjaga personal hygiene.
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 12 agustus 2010, jam 19.00 wita
Diagnose : post partum hari pertama berjalan normal.
1. Keadaan umum baik, dengan TTV dalam batas normal.
TD : 120/70 mmHg P : 24x/i
N : 80x/I S : 37oC
2. TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik, dan terjadi pengeluaran lochia cruenta.
3. Mengkaji tingkat nyeri.
4. Menjelaskan penyebab nyeri. Ibu paham dengan penyebab nyeri yang dirasakan.
5. Ibu paham dan mengerti dengan health education yang diberikan dan mencoba melakukannya.
6. Ibu bersedia mengganti pakaian dalamnya jika lembab agar ibu lebih nyaman dan mencegah terjadinya infeksi.
7. Ibu bersedia melakukan personal hygiene.


PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI I
(SOAP )
HARI I
No. Register : 035758
Tanggal operasi : 12 Agustus 2010, Jam 21.31 wita.
Tanggal pengkajian : 12 Agustus 2010, Jam 09.00 wita.
Nam Pengkaji : Putri Yayu
IDENTIFIKASI ISTRI/SUAMI
Nama : Ny ”S” / Tn ”A”
Umur : 24 thn / 26 thn
Suku : Makassar / Makassar
Pendidika : SLTA / SLTA
Pekerjaan : IRT / wiraswasta
Alamat : Pampang II Lr M. No 5 Makassar
Agama : Islam / Islam
Nikah / Lamanya : 1x / ± 1 tahun




DATA SUBJEKTIF (S)
- GIPIA0
- Ibu mengatakan dioperasi tanggal 12 agustus 2010, jam 02.00 WITA.
- Ibu mengatakan merasa nyeri pada luka operasi.
- Ibu mengatakan adanya pengeluaran darah dari jalan lahir.
DATA OBJEKTIF (O)
- Ekspresi wajah ibu Nampak meringis bila bergerak.
- KU ibu baik.
- TFU satu jari bawah pusat.
- TTV : TD ; 120/70 mmHg P : 24x/i
N : 80x/I s : 37oC
- Kontrakisi uterus baik.
- Pengeluaran lochia rubra.
- Nampak luka operasi tertutup gaas steril.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi.
- Nyeri tekan pada daerah perineum bagian bawah.
ASSESSMENT (A)
Diagnose actual ; post partum hari pertama.
Masalah actual : post section hari I dengan nyeri luka bekas operasi.
Masalah potensial : infeksi luka bekas operasi.



PLANNING (P)
Tanggal 12 agustus 2010, jam 19.00 wita
Diagnose/Masalah potensial : antisipasi terjadinya infeksi luka perineum.
1. Mengobservasi KU dan TTV.
TD : 120/70 mmHg P : 24x/i
N : 80x/I S : 370C
2. Mengobservasi TFU dan konraksi uterus serta lochia.
Hasil : TFU 1 jrbst, kontraksi uterus baik, dan pengeluaran lochia cruenta.
3. Mengkaji tingkat nyeri.
4. Menjelaskan penyebab nyeri. Ibu paham dengan penyebab nyeri yang dirasakan.
5. Memberi HE pada ibu.
o Makanan bergizi.
Sebaiknya makanan mengandung protein, banyka cairan. Sayur-sayuran dan buah-buahan. Hal ini berguna untuk mengembalikkan kondisi ibu dan membantu produksi ASI.
o Istrahat yang cukup.
Istrahat yang cukup dapat membantu infolusio uteri berjalan dengan normal.
o Mengajarkan pada ibu bagaiman acara menyusui yang benar.
d. Sebelum menyusui payudara bersihkan terlebih dahulu, lalu bayi diletakkan menghadap kepayudara ibu, kemudaian pegang bahu belakang bayi dengan satu tangandan letakkan kepala pada siku ibu.
e. Payudara bagian atas di pegang dengan ibu jari dan keempat jari yang lain menopang dibawah areola mamae.

f. Berikan rangsangan pada mulut bayi asal mau membuka dengan menyentuh sisi mulut bayi dengan putting susu lalu susui bayinya hingga puas.
Hasil : ibu paham dan mengerti serta bersedia melakukan health education yang diberikan.
6. Menganjurkan ibu untuk menyusui mengganti pakaian dalam jika lembab/basah.
Hasil : ibu bersedia melakukan anjuran yang di berikan.
7. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene.
Hasil : ibu bersedia menjaga personal hygiene.


















SOAP HARI KEII
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan merasa agak lebih baikan.
2. Ibu mengatakan terkadang merasa nyeri pada luka post op.
3. Ibu mengatakan adanya pengeluaran darah dari jalan lahir .
DATA OBJEKTIF (O)
1. KU ibu baik, terkadang meringis saat nyeri.
2. TFU 2 jari bawah pusat.
3. Tampak pengeluaran lochia rubra.
4. Tampak luka operasi tertutup gaas steril.
5. Tidak ada tanda-tanda infeksi.
6. TTV dalam batas normal:
TD : 110/70mmHg N : 80 x/i
P : 22 x/I S : 370C
7. tampak infuse terpasang ditangan ibu.
ASSESMENT
Masalah actual : post section hari ke II dengan nyeri luka operasi.
Masalah potensial : -
PLANNING
Tanggal 13 agustus 2010, jam 11.00 wita.
1. Mengobservasi TTV
TD : 110/70mmHg N : 80 x/i
P : 22 x/I S : 370C

2. Mengobservasi pengeluaran lchia dan TFU
Hasil : terlihat lochia rubra dan TFU 2 jari bawah pusat.
3. Mengkaji tingkat nyeri.
Hasil : ibu merasa nyeri bila bergerak.
4. Memberikan penjelasan penyebab nyeri dan mengajarkan cara relaksasi.
Rasional : ibu paham dan mengerti serta bersedia melakukan cara relaksasi.
5. Mengobservasi tanda-tanda infeksi.
Rasional : tidak ada tanda-tanda infeksi.