Askep Antenatal fisiologi

ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL FISIOLOGI
PADA NY “N” GESTASI 38 MINGGU 4 HARI
DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI MAKASSAR
TANGGAL 19 JANUARI 2010

No. Register : 064355
Tgl Kunjungan : 19 Januari 2010 Jam 10.53 Wita
Tgl Pengkajian : 19 Januari 2010 Jam 10.58 Wita
Tempat Pengkajian : ANC
Nama Pengkaji : Putri Yayu

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas Istri/Suami
1. Nama : Ny “N” / TN “A”
2. Umur : 21 Thn / 30 Thn
3. Nikah / Lamanya : 1 x / + 2 tahun
4. Suku : Makassar / Makassar
5. Agama : Islam / Islam
6. Pendidikan : SMU / SMU
7. Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
8. Alamat : Jl. Dg Tata

B. Riwayat Kehamilan Sekarang
1.G1 P0 A0
2.HPHT Tanggal 9 April 2009
3.HTP Tanggal 16 februari 2010
4.Ibu merasa pergerakan janinnya pad usia 4 bulan
5.Ibu mengatakan terkadang ia merasa nyeri perut bagian bawah
6.Ibu mengatakan dirinya sering kencing
7.Ibu mengatakan nafsu makannya menurun selama hamil
8.Ibu mengatakan telah imunisasi TT sebanyak 2 kali
a.TT1 : lengkap
b.TT2 : lengkap


C. Riwayat Kesehatan / Penyakit Yang Lalu dan Sekarang.
1. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung,hipertensi dan BM
2. Ibu mengatakan tidak tidak ada riwayat penyakit infeksi hepatitis,hipertensi dan HIV
3. Ibu mengatakan tidak ad riwayat operasi

D. Riwayat Reproduksi
1. Menarche : 15 tahun
2. Siklus haid : 28-30 hari (teratur)
3. Lamanya haid : 7 hari
4. Perlangsungan : tidak di sertai nyeri

E. Riwayat Psikososial, Ekonomi dan Spiritual.
1. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
2. Ibu dan keluarga ingin persalinannya di tolong oleh dokter/bidan
3. Selama hamil ibu lebih mendekatkan diri pada ALLAH SWT
4. Suami menerima dan sangat mendukung kehamilan istrinya
5. Ibu mengharapkan kehamilannya berlangsung dengan baik

F. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar.
1. Kebutuhan Nutrisi
- Sebelum hamil : pola makan 3x sehari
Pola makan teratur
Kebutuhan minum 8 gelas perhari
- Selama hamil : konsumsi makanan ikan,sayur,tahu,rempe,buah-buahan
Kebutuhan minum 9-10 gelas per hari
nafsu makan menurun

2. Kebutuhan Eliminasi :
- Frekuensi BAK = 4-5 x sehari
- Warnah jernih kekuning-kuningan
3. Kebutuhan personal hygiene
- Mandi 2x sehari
- cuci rambut minimal 3x seminggu
- pakaian dig anti 3x sehari
G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum dan TTV
a. Ibu tampak tenang,keadaan emosional stabil,komunikasi dengan petugas baik.
b. BB : 45 kg
c. TD : 110/70
d. Lila : 27,5 cm
2. Kepala
Inspeksi : Rambut lurus,kulit kepala bersih,rambut tidak mudah rontok
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
3. Wajah
Inspeksi : Tampak simetris kiri dan kanan,tidak ada kloasma,tidak ada odema
Palpasi : tidak teraba benjolan dan nyeri tekan
4. Mata
Inspeksi :
Konjungtiva : merah muda
Sclera : putih
5. Hidung
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan,Tampak bersih dan tidak ada secret
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
6. Mulut
Inspeksi : Bibir tidak pecah-pecah,Gigi tidak mempunyai lubang.
7. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tyroid
Tidak ada pembesaran vena jugularis
8. Payudara
Inspeksi : Tampak simetris kiri dan kanan,Areola hypergigmentasi,putting susu terbentuk
Palpasi : Tidak teraba benjolan dan tidak adanya nyeri tekan
9. Abdomen
Inspeksi : Tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan( 39 minggu 6 hari)
Tampak linea nigra,dan striae alba
Palpasi :
Distansia spinarum : 24 cm
Distansia kristarum : 25 cm
Body lique : 8,5 cm
Distansia Tuberum : 19 cm
Leopold I : TFU 3 Jari bawah Px (32 cm )
Leopold II: Punggung Kiri
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BAP
LP : 87 cm
Auskultasi : DJJ : 130x/menit
10. Genitalia
Inspeksi :
Tidak ada kelainan pada vulva dan vagina
Tidak ada odema dan varices
Tidak ada keputihan
11. Ekstremitas
Inspeksi : Tidak ada odema dan varices
Perkusi : Refleks patella ( +/+) kiri dan kanan



LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa: GI,P0,AO, Gestasi 38 minggu 4 hari,situs memanjang,punggung kiri,presentase kepala,intra uterin,tunggal,hidup,BAP,keadan ibu dan janin baik.

1. G. I, P. O, A. O
DS : Ibu mengatakan hamil ke 1dan tidak pernah keguguran
DO : Tampak linea nigra dan striae gravidarum
: pembesaran perut sesuai umur kehamilan

Analisa dan Interpretasi Data :
- Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke 1 dan di dukung dengan adanya linea nigra serta tonus otot perut tegang yang merupakan tanda kehamilan.

2. Gestasi 38 minggu 4 hari.
DS : Ibu mengatakan umur kehamilan 9 bulan
HpHt 16 April 2009
DO : HTP Tanggal 16 februari 2010
: TFU 3 Jari Bawah Px (33 cm )
Analisa dan Interpretasi Data :
- Menurut rumus/veagle dan HPHT tanggal 9 mei 2009 sampai tanggal pengkajian 19 januari 2010 maka masa gestasi 38 minggu 4 hari.

3. Situs Memanjang
DS : Ibu merasakan adanya tekanan pada perut bagian atas dan merasa sesak.
DO : pada palpasi Leopold II teraba punggung kiri
Analisa dan Interpretasi Data :
- Pada palpasi Leopold II teraba punggung kiri di tandai bentuknya relatif lebih besar lunak dan melenting

4. Punggung Kiri
DS : Ibu mengatan pergerakan janinnya terasa pada sebelah kanan
DO : Pada palpasi Leopold II teraba tekanan keras,lebar seperti papan dan perut sebelah kiri teraba keras menandakan punggung janin.
Analisa dan Interpretasi Data :
- Pada Leopold II teraba teanan keras seperti papan pada punggung kiri ibu.( OBSTETRI Fisiologi Hal 165 )

5. Presentasi Kepala
DS : Ibu mengatakan adanya tekana pada perut bagian bawah
DO : Pada palpasi Leopold III teraba keras,melenting,menandakan terendah janin adalah kepala
Analisa dan Interpretasi Data :
- Denga adanya tekanan perut bagian bawah dan palpasi Leopold III teraba keras,bundar,menandakan bagian terendah janin adalah kepala.

6. Intra Uterine
DS : Pergerakan janin ibu kuat dan terasa pada sebelah kanan perut ibu,
DO : pada saat palpasi ibu merasa nyeri
Analisa dan Interpretasi Data :
- Bagian besar janin dapat di raba saat palpasi secara Leopold. Ibu merasa nyeri saat palpasi Leopold dan saat janin bergerak ini menandakan janin berada dalam uterus/rahim.

7. Tunggal
DS : Ibu merasakan pergerakan janinnya pada satu sisi
DO : Pada palpasi Leopold III teraba kepala
Terdengar DJJ pada satu sisi sesuai dengan letak punggung janin.
Analisa dan Interpretasi Data :
- Pada kehamilan tunggal teraba satu kepala,satu punggung,dan DJJ terdengar satu sisi sesuai denganletak punggung janin.

8. Hidup
DS : Ibu meras pergerakan janinnya sejak usia 4 bulan sampai sekarang
DO : Terdengar DJJ pada kuadran kiri bawah dengan frekuensi 130x/menit
Analisa dan Interpretasi Data :
- Salah satu tanda pasti janinadalah ibu mulai merasakan pergerakan janinnya.
DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 130x/menit dan menandakan janinnya dalam keadaan hidup

9. BAP
DS : Ibu merasakan adanya tekanan perut bagian bawah
DO : Pada palpasi Leopold IV ke dua tangan tidak bisa bertemu
Analisa dan Interpretasi Data :

10. Keadaan Ibu Dan janin baik
DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak usia 4 bulan sampai sekarang
DO : DJJ :130x/menit
TTV 110/70 mmHg
Konjungtiva merah muda,sclera putih
Tidak ada odema pada wajah,tungkai,dan tidak ada varices
Analisa dan Interpretasi Data :
Keadaan umum ibu baik

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang.


LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V. INTERVENSI.
Diagnosa : GI, PO,A0 Gestasi 38 minggu 4 hari,situs memanjang,punggung kiri,presentase kepala,intra uterin,tunggal,hidup,BAP,keadaan ibu dan janin baik.
Tujuan : keadan ibu dan janin baik,kehamilan berlangsung normal
Kriteria : keadan umum ibu baik,tidak ada keluhan pusing,TTV dalam batas normal

Intervensi
1. Berikan informasi pada ibu tentang hasil pemeriksaan kehamilan.
Rasional : Agar ibu dapat mengetahui keadaannya serta kondisi janinnya dalam kandungannya sehingga ibu dapat di ajak kerja sama terhadap setiap tindakan.
2. Ajarkan ibu untuk senam hamil
Rasional : Agar ibu Dapatmelatih otot-otot ibu yang akan melahirkan
3. Ajarkan Ibu untuk mesase payudara
Rasional : Utuk merangsang pengeluaran ASI
4. Berikan Pendidikan kesehatan tentang :
a.Personal Hygiene dalam kehamilan
Rasional : Kebersihan diri yang cukup memberikan rasa nyaman pada ibu.
b. Istrahat yang cukup selama hamil
Rasional : Agar ibu tidak kelelahan selama hamil.
5. Berikan informasi pada ibu Tentang tanda bahaya dalam kehamilan.
a. Perdarahan pervaginam
b. Nyeri perut yang hebat
c. Nyeri kepala yang hebat
d. Mual dan muntah yang berlebihan
e. Demam
f. Kejang
g. Kuluar darah/cairan sebelum waktunya
h. Wajah,tungkai dan kaki bengkak.
Rasional : Agar ibu dapat ke RS dengan segera apabila menemukan tanda bahaya dalam kehamilan.
6. Follow Up / Evaluasi
Rasional : Ibu mau datant lagi untuk follow up

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 19 Januari 2010
1. Memberikan informasi pada ibu tentang hasil pemeriksaan kehamilan
Hasil : Ibu mengerti mengenai hasil pemeriksaan kehamilan
2. Mengajarkan ibu untuk senam hamil
Hasil : Ibu Mau Melakukannya.
3. Mengajarkan Ibu untuk mesase payudara
Hasil : Ibu mau melakukannya.
4. Memberikan Pendidikan kesehatan tentang :
a.Personal Hygiene dalam kehamilan
b. Istrahat yang cukup selama hamil
Hasil :Ibu mengerti mengenai penjelasan tersebut
5. Memberikan informasi pada ibu Tentang tanda bahaya dalam kehamilan.
a. Perdarahan pervaginam
b. Nyeri perut yang hebat
c. Nyeri kepala yang hebat
d. Mual dan muntah yang berlebihan
e. Demam
f. Kejang
g. Kuluar darah/cairan sebelum waktunya
h. Wajah,tungkai dan kaki bengkak.
Hasil :Ibu mengerti mengenai tanda bahaya dalam kehamilan
6. Follow Up / Evaluasi
Hasil : Ibu mau dating lagi untuk Follow up


LANGKAH VII. EVALUASI
1. Ibu mengeri mengenai hasil pemeriksaan kehamilannya.
2. Ibu mengerti mengenai pendidikan tentang :
a.Personal hygiene dalam kehamilan
b. Istrahat yang cukup selama kehamilannya.
3. Ibu mengerti mengenei tanda bahaya dalam kehamilan
b. a. Perdarahan pervaginam
c. b. Nyeri perut yang hebat
d. c. Nyeri kepala yang hebat
e. d. Mual dan muntah yang berlebihan
f. e. Demam
g. f. Kejang
h. g. Kuluar darah/cairan sebelum waktunya
i. h. Wajah,tungkai dan kaki bengkak.




PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN ANTENATAL CARE FISIOLOGI
PADA NY”N” GESTASI 38 MINGGU 4 HARI
DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI MAKASSAR
TANGGAL 19 JANUARI 2010
(SOAP)

No. Register : 064355
Tgl Kunjungan : 19 januari jam 10.53 wita.
Tgl Pengkajian : 19 januari, jam 10.58 wita.

A. IDENTITAS SUAMI / ISTRI
Nama : Ny “N” / TN “A”
Umur : 21 Thn / 30 Thn
Nikah / Lamanya : 1 x / + 2 Tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMU / SMU
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl. Dg tata

DATA SUBJEKTIF (S)
1.G1 P0 A0
2.HPHT Tanggal 9 mei 2009
3.HTP Tanggal 16 Februari 2010
4.Ibu merasa pergerakan janinnya pad usia 4 bulan
5.Ibu mengatakan terkadang ia merasa nyeri perut bagian bawah
6.Ibu mengatakan dirinya sering kencing
7.Ibu mengatakan nafsu makannya menurun selama hamil
8.Ibu mengatakan telah imunisasi TT sebanyak 2 kali
a.TT1 : lengkap
b.TT2 : lengkap
9. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung,hipertensi dan DM
10. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit infeksi,hepatitis,HIV
11. Ibu mengatakan tidak ada riwayat operasi.

DATA OBJEKTIF (O)
Tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan( 38 minggu 4 hari)
Tampak linea nigra,dan striae alba
Tidak ada bekas operasi
Distansia spinarum : 24 cm
Distansia kristarum : 25 cm
Body lique : 8,5 cm
Distansia Tuberum : 19 cm
Leopold I : TFU 3 Jari bawah Px (33 cm )
Leopold II: Punggung Kiri
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BAP
LP : 87 cm
DJJ : 130x/menit


ASSESMENT (A)
G.I, P 0,AO, Gestasi 38 minggu 4 hari,situs memanjang,punggung kiri,presentase kepala,intra uterin,tunggal,hidup,BAP,keadan ibu dan janin baik.

PLANNING (P)
1. Memberikan informasi pada ibu tentang hasil pemeriksaan kehamilan
Hasil : Ibu mengerti mengenai hasil pemeriksaan kehamilan
2. Mengajarkan ibu untuk senam hamil
Hasil : Ibu Mau Melakukannya.
3. Mengajarkan Ibu untuk mesase payudara
Hasil : Ibu mau melakukannya.
4. Memberikan Pendidikan kesehatan tentang :
a.Personal Hygiene dalam kehamilan
b. Istrahat yang cukup selama hamil
Hasil :Ibu mengerti mengenai penjelasan tersebut
5. Memberikan informasi pada ibu Tentang tanda bahaya dalam kehamilan.
a. Perdarahan pervaginam
b. Nyeri perut yang hebat
c. Nyeri kepala yang hebat
d. Mual dan muntah yang berlebihan
e. Demam
f. Kejang
g. Kuluar darah/cairan sebelum waktunya
h. Wajah,tungkai dan kaki bengkak.
Hasil :Ibu mengerti mengenai tanda bahaya dalam kehamilan
6. Follow Up / Evaluasi
Hasil : Ibu mau dating lagi untuk Follow up