ASUHAN KEBIDANAN PIST PARTUM FISIOLOGI HARI KE II

ASUHAN KEBIDANAN PIST PARTUM FISIOLOGI HARI KE II
PADA NY”N”DENGAN NYERI RUPTUR PERINEUM
DI PUSKESMAS KASSI – KASSI
TANGGAL 17 FEBRUARI 2010

No.Register :
Tanggal MRS : 17 Februari 2010 jam
Tanggal Partus : 17 februari 2010 jam
Tanggal pengkajian : 17 februari 2010 jam
Nama pengkaji : Putri Yayu
LANGKAH I : IDENTITAS DATA DASAR
A. Biodata istri / suami
Nama : Ny “N” / Tn “N ”
Umur : 23 Thn / 26 Thn
Nikah / lamanya : 1x / ± 1 Thn
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMU / SMU
Pekerjaan : IRT / Pelaut
Alamat : BTN Ana gowa

B. DATA BIOLOGIS
1. Keluhan utama : Nyeri luka perineum
2. Riwayat keluhan utama
- Nyeri pada luka perineum di rasakan sejak tanggal 18 februari 2010
- Keluhan yang di rasakan menetap dengan nyeri sedang
- Rasa sakit bertambah bila ibu banyak bergerak
- Ibu berbaring di tempat tidur dengan tenang untuk mengatasi rasa nyerinya
- Lokasi keluhan di sekitar perineum
- Terdapat lochia rubra yangnkeluar dari jalan lahir
-
C. RIWAYAT REPRODUKSI
1. Riwayat haid
- Menarche pada usia 13 Thn
- Siklus haid 28-30 hari
- Laman haid 5 - 7 hari
2. Riwayat obstetri
- Ibu mengatakan tidak perna keguguran
3. Riwayat ginekologi
- Ibu tidak pernah menderita tumor,kanker,Peyakit kelamin lain
D. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU DAN SEKARANG
- Ibu tidak pernah menderita penyakit yang serius sebelumnya seperti : Hypertensi,jantung,ginjal dan DM
- Ibu tidak pernah menderita penyakit menular seperti : HIV/AIDS
- Ibu tidak pernah di operasi
- Ibu tidak pernah ketrgantungan obat- obatan dan alkohol

E. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
1. G1 P0 A0
2. HpHt tanggal 16 Mei 2010
3. HTP tanggal 23 februari 2010
F. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
- Kebutuhan Nutrisi
a.Kebiasaan
• Pola makan : Nasi, sayur, lauk pauk,buah
• Frekuensi : 3X sehari
• Jumlah yang diminum : ± 6 – 8 gelas per hari
Perubahan selama Post partum
Tidak ada perubahan
b. Eliminasi
a. Kebiasaan BAB
• Frekuensi : 1X sehari
• Warna : Kuning
• Konsistensi : Lembek
b. Perubahan selama post partum BAB
• Frekuensi : 1X sehari
• Warna : Kuning Tua
• Konsistensi : agak keras
c. Kebiasaan BAK
• Frekuensi : 4 – 5 X sehari
• Warna : kuning muda
d. Pola Istirahat
1. .Kebiasaan sehari – hari
- Siang : ± 1- 2 jam
- Malam : ± 7- 8 jam
2. Perubahan selama post partum
- Siang : ± 1 – 2 jam
- Malam : ± 6- 7 jam
e. Personal Hygiene
a. Kebiasaan
- Mandi 2 X sehari
- Keramas 3X
- Sikat gigi 2x sehari
- Kebersihan genitalia : bersih
- Mengganti pakaian dalam dan luar 2X sehari
b. Perubahan setelah post partum
- Mandi 2x sehari
- Keramas 3x seminggu
- Sikat gigi 3x sehari


G. Data Ekonomi,social,dan spiritual
- Ibu selalu di dampingi oleh suami dan keluarga
- Suami dapat memenuhi kebutuhan sehari - hari
- Status ekonomi keluarga sedang
- Ibu suami dan keluarga berdoa kapada ALLAH SWT,agar di beri kelancaran dalam persalinan.

H. Data psikologis
- Ekspresi wajah tampak meringis waktu bergerak
- Harapan suami dan keluargaagar ibu dan bayi nya mendapat pelayanan yang baik

I. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum ibu baik
2. tanda – tanda vital
- TTV : TD = 110/70 mmHg
N = 80 X/i
S = 36,5ºC
P = 20 X/i
3. Inspeksi / Palpasi / Auskultasi / Perkusi
a. Kepala : keadaan rambut bersih,tidak ada bennjolan
b. Wajah : Tidak ada odema dan cloasma, ekspresi wajah ibu senang
c. Mata : Simetris kiri dan kanan,Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus
d. Mulut dan gigi : Bersih dan keadaan gigi lengkap
e. Hidung : Simetris kiri dan kanan,tidak ada polip,tidak ada secret.
f. Telinga : Tampak bersih,tidak ada benjolan.
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,kelenjar limfe, dan vena jugularis.
h. Payudara :payudara simetris kiri dan kanan, puting terbentuk dan menonjol, tampak hiperpigmentasi pada areola mammae, tidak ada nyeri tekan, ASI ada bila dipencet.
i. Abdomen : Perut tampak kendor,tidak ada lochia rubra,berbau amis dan ada benjolan.
j. Vagina dan vulva : tidak ada odema dan varises, tampak pengeluaran berwarna merah.
k. Ekstrimitas atas dan bawah : simetris kiri dan kanan, tidak ada varises,tidak ada odema.

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Post partum hari I Dengan masalah”Nyeri rupture perineum”
Data Dasar
DS : Ibu mengatakan melahirkan tanggal 17 agustus 2010
Ibu mebgatakan nyeri perut bagian bawah
DO : TFU 2 jrbpx
Kontraksi uterus baik
Pengeluaran Lochia Rubra

Analisa dan Interpretasi Data
- Ibu telah melahirkan tanggal 17 februari 2010
- Involusio pada post partum hari pertama dengan kontraksi uterus baik sehingga di dapatkan TFU 2 Jrbpx
- Adanya lochia rubra merupakan pengeluaran secret yang berasal dari vacum uteri dan vagina berupa darah segar,dan sisa selaput ketuban.

2.Nyeri luka perineum
DS : Ibu mengatakan mendapat jahitan perineum
Ibu mengatakan nyeri di daerah perineum bila bergerak atau berjalan
DO : Ekspresi Wajah meringis saat bergerak
Tempat ada luka pada jahitan perineum yang masih basah.

Analisa dan interprestasi data
Nyeri akibat terputusnya continitas jaringan sehingga tubuh mengeluarkan zat kimia untuk merengsang nyeri di hipotalamus.
LANGKAH III : ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Msalah Potensial terjadi infeksi luak perineum
DS : Ibu mengatakn nyeri pada daerah perineum
Ibu mengatakn ada jahitan pada daerah perineum
DO : Tampak luka jahitan masih basah
Terdapat pengeluaran lochia rubra
Ibu tampak kesakitan bila duduk dan berjalan
Analisa dan Interprestasi data
Terputusnya contivitas jaringan pada perineum mengakibatkan pembuluh darah pecah dan pengeluaran lochia rubra dan cavum uteri menyebabkan kuman pathogen mudah masuk ke dalam serviks dan vagina sehingga dapat menyebabkan infeksi.

LANGKAH IV : TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
Diagnosa
a. Masalah aktual : Nyeri pada daerah perineum
Tujuan : Luka perineum dapat teratasi
Kriteria : - Ekspresi wajah tampak meringis
- Luka jahitan kering dan tidak ada nyeri tekan

INTERVENSI
1. Kaji tingkat nyeri
Rasional :
Untuk mengetahui tingkat nyeri dan memudahkan untuk melakukan tindakan selanjutnya
2. Jelaskan penyebab Nyeri
Rasional :
Dengan member penjelasan pada ibu,ibu dapat mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang di rasakan sehingga ibu mau bekerja sama dalam proses perawatannya
3. Anjurkan pada Ibu bila tidur/ duduk agar dapat merapatkan kakinya
Rasional :
Dengan merapatkan kakinya pada waktu tidur atau duduk dapat berfungsi sebagai gate control yang dapat mengurangi rasa nyeri dan mempercepat proses penyembuhan
b.Infeksi pada luka perineum
Tujuan : Tidak terjadi luka pada perineum
Kriteria : Tidak terdapat tanda – tanda infeksi
Luka jahitan sembuh
Intervensi
1. Bekerja secara aseptic dan antiseptic
Rasional :
Aseptik mencgah terjadinya kontaminasi jaringan,bahan dan alat steril dengan mikroorganisme sedangkan anti septic mencegah terjadi nya infeksi dengan menghambat tumbuhanya mikroorganisme pathogen pada luka
2. Melakukan Vulva hygiene
Rasinal : Mempertahankan personal hygiene terutama daerah genitalia.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 17 februari 2010
1. Menjelaskan pada ibu setiap tindakan yang akan di lakukan
Hasil : Ibu dapat mengetahui tindakan yang akan di lakukan
2. Mengobservasi TFU setiap hari,kontraksi dan pengeluaran lochia
Hasil : TFU setinggi pusat
3. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil : Nyeri berkurang
4. Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil : Ibu mengerti dan dapat sedikit beradaptasi
5. Mengajarkan pada ibu merapatkan kakinya bila tidur atau duduk
Hasil : Ibu melakukannya dan nyeri berkurang.

LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 17 februari 2010
1. Masa nifas berlangsung normal di tandai dengan :
- Keadan umum ibu baik
- Tidak ada tanda – tanda infeksi pada perineum
- TFU 2jrbpx
- Lochia rubra tidak berbau
- TTV dalam batas normal
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/i
P : 20x/i
S : 36,5 C










PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM CARE
PADA NY “N” DENGAN NYERI RUPTUR PERINEUM
DI PUSKESMAS KASSI – KASSI
TANGGAL 17 FEBRUARI 2010


No.Register :
Tanggal MRS : 17 Februari 2010 jam
Tanggal Partus : 17 februari 2010 jam
Tanggal pengkajian : 17 februari 2010 jam
Nama pengkaji : Putri Yayu
LANGKAH I : IDENTITAS DATA DASAR
A. Biodata istri / suami
Nama : Ny “N” / Tn “N ”
Umur : 23 Thn / 26 Thn
Nikah / lamanya : 1x / ± 1 Thn
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMU / SMU
Pekerjaan : IRT / Pelaut
Alamat : BTN Ana gowa


Data subjektif ( s )
1. Ibu melahirka tanggal tanggal 17 februari 2010
PBK,lahir spontan,dengan kekuatan ibu sendiri,dan adanya bantuan tekanan dari bidan
2. Ibu mendapatka jahitan
3. Rasa sakit bertambah bial ibu banyak bergerak
4. Ibu berbaring di tempat tidurnya,dengan tenang untuk mengatasi rasa nyeri
5. Terdapat lochia rubra yang keluar dari jalan lahir
Data Objektif ( O )
1. Keadan umum ibu baik kadang meringis saat bergerak
2. TFU 2jrbpx
3. Kontraksi kuat
4. Tampak lochia rubra
Assesment ( A )
Masa nifas hari pertama dengan nyeri rupture perineum

Planning ( P )
1. Menjelaskan pada ibu setiap tindakan yang akan di lakukan
2. Mengobservasi TFU setiap hari,kontraksi dan pengeluaran lochia
3. Mengkaji tingkat nyeri
4. Menjelaskan penyebab nyeri
5. Mengajarkan pada ibu merapatkan kakinya bila tidur atau duduk