PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL
HARI KE I PADA NY ”S” DENGAN RUPTUR TINGKAT I
DI PUSKESMAS PONRANG SELATAN
TANGGAL 19 MARET 2011
Tgl. Masuk : -
Tgl. Partus : 18 Maret 2011 pukul 04.45 wita
Tgl. Pengkajian : 19 Maret 2011 pukul 08.00 wita
LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “ S“ / Tn “S”
Umur : 31 thn / 32 thn
Nikah / lamanya : 1x / 1tahun
Suku : bugis / bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP/SMA
Pekerjaan : IRT/Wiraswasta
Alamat : Buntu Karya
LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR
DATA SUBJEKTIF [S]
Ibu mengatakan melahirkan tanggal 19 MARET 2011 pukul 04.45 wita
Ibu mengatakan ASI belum ada
Ibu mengatakan nyeri perut pada bagian bawah
Ibu mengatakan ini adalah persalinan yang pertama
Ibu mengatakan ia dijahit
Ibu mengatakan perineumnya terasa nyeri pada saat BAK /BAB
DATA OBJEKTIF [O]
Ekspresi wajah ibu kadang- kadang tampak meringis
T T V
TD:110/80 mmHg S:36,7⁰C
N:80 x/ i P:20x/i
TFU 1 jrApst , kontraksi baik, teraba bundar kerAS
Puting susu menonjol, jika dipencet kolostrum keluar
Konsistensi payudara lembek
Terdapat luka jahitan pada perineum ( rupture tingkat I )
ASSEMENT (A)
Post natal hari pertama dengan nyeri luka jahitan pada perineu
PLANNING (P)
1. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
TTV :
TD:110/80 mmHg S:36,7⁰C
N:80 x / i P:20 x / i
2. Mengibservasi TFU kontraksi uterus dan lochia
Hasil : TFU 1 jrbpst , kontraksi baik , teraba bundar dan keras
3. Menganjurkan pada ibu agar menyusui bayinya sesering mungkin
4. Mengajarkan kepada ibu tekhnik menyusui bayi yang benar
5. Menjelaskan kepada ibu manfaat pemberian ASI
6. Melakukan perawatan payudara
7. Mengkaji tingkat nyeri perineum
8. Memberikan penjelasan penyebab nyeri
9. Menganjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang meembuat dia nyaman
10. Menjelaskan pada ibu bahwa nyeri yang dialami adalah fisiologis
11. Menganjurkan kepada ibu agar menjaga kebersihan vulva setiap habis BAK / BAB
12. Menganjurkan pada ibu agar mengganti duk tiap kali kotor
13. Mengobservasi keadaan lochia dan luka jahitan
14. Melakukan vulva hygiene
15. Menganjurkan ibu agar mengkomsumsi makanan yang bergizi dan yang dapat memperlancar ASI
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL
HARI KE II PADA NY ”S” DENGAN RUPTUR TINGKAT I
DI PUSKESMAS PONRANG SELATAN
TANGGAL 20 MARET 2011
DATA SUBJEKTIF [S]
Ibu mengatakan ASInya sudah ada
Ibu mengatakan nyeri perut pada bagian bawah
Ibu mengatakan perineumnya terasa nyeri pada saat BAK /BAB
DATA OBJEKTIF [O]
Ekspresi wajah ibu kadang- kadang tampak meringis
T T V
TD:110/80 mmHg S:36,7⁰C
N:80 x/ i P:20x/i
TFU 1 jrApst , kontraksi baik, teraba bundar kerAS
Puting susu menonjol, jika dipencet kolostrum keluar
Konsistensi payudara lembek
Luka jahitan perineum masih basah
ASSEMENT (A)
Post natal hari ke 2 dengan nyeri luka jahitan pada perineum,
PLANNING (P)
1. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
TTV :
TD:110/80 mmHg S:36,7⁰C
N:80 x / i P:20 x / i
2. Mengibservasi TFU kontraksi uterus dan lochia
Hasil : TFU 1 jrbpst , kontraksi baik , teraba bundar dan keras
3. Menganjurkan pada ibu agar menyusui bayinya sesering mungkin
4. Melakukan perawatan payudara
5. Mengkaji tingkat nyeri perineum
6. Mengobservasi keadaan lochia dan luka jahitan
7. Melakukan vulva hygiene
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL
HARI KE III PADA NY ”S” DENGAN RUPTUR TINGKAT I
DI PUSKESMAS PONRANG SELATAN
TANGGAL 21 MARET 2011
DATA SUBJEKTIF [S]
Ibu mengatakan nyeri perut pada bagian bawah
Ibu mengatakan perineumnya terasa nyeri pada saat BAK /BAB
DATA OBJEKTIF [O]
Ekspresi wajah ibu kadang- kadang tampak meringis
T T V
TD:110/80 mmHg S:36,7⁰C
N:80 x/ i P:20x/i
TFU setinggi pusat , kontraksi baik, teraba bundar keras
Puting susu menonjol, jika dipencet kolostrum keluar
Konsistensi payudara lembek
Luka jahitan perineum masih basah
ASSEMENT (A)
Post natal hari ke 3 luka jahitan pada perineum,
PLANNING (P)
1. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
TTV :
TD:110/80 mmHg S:36,7⁰C
N:80 x / i P:20 x / i
2. Mengibservasi TFU kontraksi uterus dan lochia
Hasil : TFU setinggi pusat , kontraksi baik , teraba bundar dan keras
3. Melakukan perawatan payudara
4. Mengkaji tingkat nyeri perineum
5. Mengobservasi keadaan lochia dan luka jahitan
6. Melakukan vulva hygiene
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL
HARI KE V PADA NY ”S” DENGAN RUPTUR TINGKAT I
DI PUSKESMAS PONRANG SELATAN
TANGGAL 22 MARET 2011
DATA SUBJEKTIF [S]
Ibu mengatakan ASI sudah lancar
Ibu mengatakan masih nyeri pada luka jahitannya
DATA OBJEKTIF [O]
Ekspresi wajah ibu kadang- kadang tampak meringis
T T V
TD:110/80 mmHg S:36,7⁰C
N:80 x/ i P:20x/i
TFU setinggi pusat , kontraksi baik, teraba bundar kerAS
Puting susu menonjol, jika dipencet kolostrum keluar
Konsistensi payudara lembek
Luka jahitan perineum masih basah
ASSEMENT (A)
Post natal hari ke 5 dengan yeri luka jahitan pada perineum,
PLANNING (P)
1. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
TTV :
TD:110/80 mmHg S:36,7⁰C
N:80 x / i P:20 x / i
2. Mengibservasi TFU kontraksi uterus dan lochia
Hasil : TFU setinggi pusat , kontraksi baik , teraba bundar dan keras
3. Menganjurkan pada ibu agar menyusui bayinya sesering mungkin
4. Melakukan perawatan payudara
5. Mengkaji tingkat nyeri perineum
6. Mengobservasi keadaan lochia dan luka jahitan
7. Melakukan vulva hygiene
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL
HARI KE XIV PADA NY ”S” DENGAN RUPTUR TINGKAT I
DI PUSKESMAS PONRANG SELATAN
TANGGAL 2 APRIL 2011
DATA SUBJEKTIF [S]
Ibu mengatakan masih nyeri pada luka jahitannya
DATA OBJEKTIF [O]
Ekspresi wajah ibu kadang- kadang tampak meringis
T T V
TD:110/80 mmHg S:36,7⁰C
N:80 x/ i P:20x/i
TFU setinggi pusat , kontraksi baik, teraba bundar kerAS
Puting susu menonjol, jika dipencet kolostrum keluar
Konsistensi payudara lembek
Luka jahitan perineum agak kering
ASSEMENT (A)
Post natal hari ke 14 dengan nyeri luka jahitan pada perineum,
PLANNING (P)
1. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
TTV :
TD:110/80 mmHg S:36,7⁰C
N:80 x / i P:20 x / i
2. Mengibservasi TFU kontraksi uterus dan lochia
Hasil : TFU setinggi pusat , kontraksi baik , teraba bundar dan keras,lochia albicans
3. Menganjurkan pada ibu agar menyusui bayinya sesering mungkin
4. Mengkaji tingkat nyeri perineum
5. Mengobservasi luka jahitan dan tampak agak kering
6. Melakukan vulva hygiene
7. Menjelaskan ibu tentang macam – macam KB besrta keuntungan dan kekurangannya
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL
HARI KE XXI PADA NY ”S” DENGAN RUPTUR TINGKAT I
DI PUSKESMAS PONRANG SELATAN
TANGGAL 09 APRIL 2011
DATA SUBJEKTIF [S]
Ibu mengatakan tidak sakit lagi pada luka jahitnya
Ibu mengatakan kapan anaknya diimunisasi
DATA OBJEKTIF [O]
T T V
TD:110/80 mmHg S:36,7⁰C
N:80 x/ i P:20x/i
TFU setinggi pusat , kontraksi baik, teraba bundar keras
Puting susu menonjol, jika dipencet kolostrum keluar
Konsistensi payudara lembek
Luka jahitan perineum sudah kering
ASSEMENT (A)
Post natal hati ke 21
PLANNING (P)
1. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
TTV :
TD:110/80 mmHg S:36,7⁰C
N:80 x / i P:20 x / i
2. Menganjurkan pada ibu agar menyusui bayinya sesering mungkin
3. Menjelaskan ibu tentang macam – macam KB besrta keuntungan dan kekurangannya
4. Menjelaskan ibu jadwal imunisasi bayinya dan manfaat imunisasi terhadap bayi
RSUD SALEWANGANG MAROS
Sabtu, 24 Desember 2011
ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL KOMPREHENSIF PADA NY”M” DENGAN MASA GESTASI 36 MINGGU 6 HARI
ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL KOMPREHENSIF PADA NY”M”
DENGAN MASA GESTASI 36 MINGGU 6 HARI
DI PUSKESMAS PONRANG SELATAN
TANGGAL 07 MARET 2011
Tanggal Pengkajian : 07 Maret 2011 Jam 17.30 Wita
Tanggal Kunjungan : 07Maret 2011 Jam 17.35 Wita
Pengkaji : SRI HANDAYANI
LANGKAH 1.IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas Istri /suami :
1. Nama : Ny ”M” / Tn “H”
2. Umur : 32 thn / 36 thn
3. Nikah / lamanya : 1x / ±1 thn
4. Suku : Bugis / Bugis
5. Agama : Islam / Islam
6. Pendidikan : SMA/SMA
7. Pekerjaan : PNS/ Honorer
8. Alamat : Jln.Limpujang Permai
B. Riwayat Kehamilan Sekarang
1. GI PO AO
2. HPHT tanggal 15-6-2010, HTP tanggal 22-3-2011
3. Ibu mengatakan kehamilannya 9 bulan
4. Ibu mengatakan telah diimunisasi TT 2x Di Puskemas Ponrang Selatan
TTI 17 SEPTEMBER 2010
TT2 17 OKTOBER 2010
5. Ibu tidak pernah mengalami salah satu dari 9 tanda bahaya kehamilan
6. Ibu mengatakan ANC 5x Di BBS SATRIANI
7. Ibu mengatakan mulai merasakan pergerakan janinnya sejak umur kehamilan 18 minggu.
8. Ibu mengatakan sering BAK
9. Ibu mengatakan belum ada pelepasan darah
C. Riwayat Reproduksi
• Riwaayat haid :
- Menarche umur 14 tahun
- Siklus haid 28 – 30 hari
- Lamanya 5 -7 hari
• Riwayat ginekologi
- Ibu tidak pernah mengalami operasi ( SC, tumor )
• Riwayat KB
- Ibu belum pernah menjadi akseptor KB
D. Riwayat kesehatan / penyakit yang lalu dan sekarang
• Tidak ada riwayat penyakit keturunan dan penyakit menular seperti penyakit jantung , TBC , Hipertensi dan Dm
• Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan
• Tidak pernah mengkomsumsi obat –obatan terlarang , alkohol , dan rokok
E. Riwayat Sosial Ekonomi
1. Ibu menikah 1 x dengan suami sekarang
2. Kehamilannya direncanakan
3. Ibu /suami dan keluarga harmonis
4. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
F. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Selama Hamil
1. Nutrisi
a. Nafsu makan : baik,2-3 x/hari,dengan porsi 1 piring
b. Pola makan : 3 x sehari (pagi,siang dan malam)
c. Jenis makanan : nasi,sayur-sayuran,buah-buahan dan lauk-pauk
d. Jenis minuman : air putih(7-8 gelas/hari),susu,teh
2. Eliminasi
a. BAK : Lancar
b. BAB : 1 kali sehari
3. Istiraht
a. Tidur Siang : teratur 2 jam sehari
b. Tidur malam : ±7 jam (jam 22.00-05.00 wita)
G. Riwayat sosial ekonomi
- Menikah 1 x dengan suami yang sekarang selama 1 thn
- Kehamilan sekarang sudah di rencanakan dengan suami,sehingga suami dan keluarga sangat senang dan menerima dengan baik kehamilan yang sekarang
- Ibu berencana bersalin di rumah sendiri.
- Pendapatan suami cukup untuk kebutuhan sehari – hari dan untuk penanggungan biya bersalin untuk istrinya kelak.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum :
• Keadaan umum ibu baik, kesadaran baik
• BB : 60 kg
• Lila : 25 cm
• TTV : TD ; 110 / 70 mmHg
N : 68 x / i
P : 20 x/
S : 36, 0C
2. Inspeksi :
Kepala :
- Rambut bersih dan hitam
- Tidak mudah rontok
- Tidak ada massa
Wajah :
- Tidak ada cloasma gravidarum
- Tidak ada oedema
Mata :
- Konjuntiva agak pucat
- Sclera tidak ikterus
Hidung : tidak ada secret, polip dan nyeri tekan
Mulut dan gigi :
- Bibir pucat dan tidak ada sariawan
- Gigi tidak ada caries
- Gigi tidak ngilu ataupau sakit
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe serta vena jugolaris
Payudara ;
- Simetris kiri dan kanan
- Puting susu menonjol
- Tidak ada nyeri tekan dan massa
- Tampak hyperpigmentasi areola mammae
Abdomen :
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Tampak adanya linea nigra dan strie livide
- Tidak ada luka bekas operasi
3. Palpasi :
- Leopold I : 3jrbpx ( 34cm )
- Leopold II : PU - KI
- Leopold III : kepala
- Leopold IV : BDP
4. Auskultasi : DJJ : 136 x /menit
5. Perkusi :
- Kaki dan tungkai :
• Simetris kiri dan kanan
• Tidak tampak adanya oedema tapi tampak adanya varises
• Refleks patella positif kiri dan kanan.
LANGKAH II. IDENTIFIKASI MASALAH AKTUAL / DIAGNOSA
Diagnosa : GIV,PII,A0 Umur kehamilan 36 minggu 6 hari,situs memanjang puka,presentase kepala,intra uterin,tunggal,hidup,BDP,keadaan ibu dan janin baik,inpartu kala I fase aktif.
1. GIPoAo
DS : ibu hamil keempat dan tidak pernah mengalami keguguran
DO :
Tonus otot abdomen masih tegang
Tampak Linea Nigra,striae livide
Analisa dan Interpretasi Data
Ibu mengatakan pertama kali hamil,pada palpasi abdomen tonus otot masih tegang karena belum pernah hamil sebelumnya
Adanya striae livide karena dindinng perut terjadi pergegangan sehingga pembuluh-pembuluh darah periver pecah dan timbul garutan-garutan agak kecoklatan (Manuaba,ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan KB Hal 134)
2. Gestasi 36 minggu 6 hari
DS
- Umur kehamilan 36 minggu 6 hari
- HPHT tanggal 24-6-2010
DO
- TFU 3 jrbpx ( 34cm )
- Tanggal pengkajian 07 maret 2011
- Tampak pembesaran uterus sesuai dengan umur kehamilan
Analisa dan Interpretasi Data
Dari HPHT tanggal 15-6-2010 sampai tanggal pengkajian 07 maret 2011 umur kehamilan 36 minggu 6 hari(berdasarkan rumus Negle)(ilmu kebidanan sarwono 2006)
3. PU-KA
Ds : ibu mengatakan pergerakan jninnya kuat sebelah kiri
DO : - pada palpasi leopold III terba punggung sebelah kanan
- DJJ terdengar jelas pada perut sebelah kanan dengan frekuensi 136x/i
Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi leopold II teraba tahanan keras ,lebar seperti papan pada sisi kanan abdomen ibu, dan pada sisi kiri teraba bagian-bagian kecil
4. Presentase kepala
Ds : Ibu mengeluh sering buang air kecil
DO : pada palpasi leopold I 3jrbpx dan teraba bokong bagian fundus, leopold III teraba kepala ( teraba bulat dan melenting)
Analisa dan interpretasi data
- Apabila pada daerah simpisis terba bagian bulat,melenting menandakan bagian terendah janin adalah kepala (sinopsis obstetri jilid I hal 50-51)
5. Intra uterin
DS: ibu mengatakan selama hamil tidak pernah ada nyeri tekan
DO: pada saat palpasi ibu tidak merasa nyeri
Analisa dan interpretasi data
- Bagian besar janin dapat diraba saat palpasi dan ttidak teraba massa disamping janin ( sinopsis obstetri jilid I hal 50-51)
- Dari amenorhoe sampai sekarang, ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat yang mana merupakan tanda hamil intrauterin
6. Tunggal
Ds : ibu mengatakan pergerakan janin lebih sering disebelah kiri peerut ibu
Do :
- Pada palpasi hanya teraba 2 bagian besar janin yaitu,bokong pada fundus dan kepala pada bagian terndah janin
- DJJ terdengar jelas pada sisi kanan perut ibu
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
Analisa dan interprtasi data
Adanya 2 bagian besar janin yaitu satu kepala dan satu bokong,serta bagian kecil dan satu punggung manandakan satu janin( sinopsis obstetri jilid I hal 50-51)
7. Hidup
Ds : ibu mengatakan pergerakan janinnya aktif sebelah kiri perut ibu
Do : DJJ terdengar jelas dan teratur pada sisi kanan ibu
Analisa dan interpretasi data
Adanya pergerakan janin dan terdengarnya DJJ menandakan janin hidup ( ilmu kebidanan sarwono 2006 )
8. BDP
Ds : ibu merasakan ada tekanan bulat pada perut bagian bawah
Do : pada palpasi leopold IV kepala divergen
Analisa dan interpretasi data
Palpasi leopold IV kepala tidak dapat digerakkan lagi sebab sebagian kepala sudah masuk kepanggul ( sinopsis obstetri jilid I hal 50-51)
9. Keadaan ibu dan janin baik
Ds : ibu mengatakan pergerakan janin sangat aktif
Do : - DJJ terdengar jelas 136 x/i
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 76x/i
P : 18 x/i
S : 36, 0C
Analisa dan interpretsi data
- Ibu dalam keadaan baik ,pembesaran perut sesuai umur kehamilan dengan TTV dalam batas normal
- Janin dalam keadaan baik,ditandai dengan adanya pergerakan janin kuat dan DJJ normal ( 120-160x/i) dengan frekuensi DJJ janin 142x/i menandakan dalam batas normal dan janin dalam keadaan baik ( ilmu kebidanan sarwono 2006)
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung
LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN/ INTERVENSI
Tujuan : proses kehamilan berlangsung normal
Keadaan ibu dan janin baik
Kriteria :
• Pertumbuhan dan perkembangan janin dalam kandungan sesuai umur kemilan
• TTV dalam bataas normal
TD : sistole 100-140 mmHg, diastole 60-90 mmHg
N : 60-84 x/i
P : 16-24 x/i
S : 36 0C – 37 0C
• Tidak terdapat tanda bahaya dalam kehamilan
Rencana tindakan
1. Jelaskan pada ibu tentang kondisi kehamilannya
Rasional : ibu dapat bersifat kooferatif terhadap tindakan atau anjuran petugas
2. Berikan HE pada ibu tentang
a. Gizi ibu hamil
Rasional : kebutuhan gizi pada ibu hamil lebih dari biasanya karena digunakan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin,organ-organ dalam kehamilan dan persiapan laktasi
b. Vulva hygiene
Rasional : untuk memberi rasa nyaman dan mencegah terjadinya infeksiserta radang pada kulit karena adanya jamur,oleh karena itu perlu vulva hygiene agar daerah vulva tetap kering dan bersih
c. Istirahat yang cukup
Rasional : istirahat yang cukup dapat mengurangi beban kerja jantung yang mengalami peningkatan pada masa kehamilan dam menghemat pengeluaran kalori
d. Tanda bahaya kehamilan
Rasional : ibu dapat menghubungi petugas kesehatan sesegera mungkin jika terjadi salah satu dari 9 tanda bahaya kehamilan
3. Perawatan payudara
Rasional : agar payudara bersih dan persiapan masa laktasidapat berjalan dengan baik
4. Beri support mental dan spiritual pada ibu
Rasional : ibu dapat lebih optimis dalam menghadapi masalah kehamilannya dan telah berserah diri kepada Tuhan Yang Maha Esa
5. Diskusikan pada keluarga tentang persiapan kelahiran dan persiaapan perslinan
Rasional : ibu mempunyai persiapan yang matang menghadapi proses persalinan baik fisik,psikis,biayaserta tempat persalinan yang baik
6. Kolaborasi pemberian obat
Rasional : memberikan multivitamin yang dibutuhkan ibu hamil
7. Follow –up 1 minggu kemudian
Rasional : untuk memantau pertumbuhan dan perkembangan janin serta keadaan ibu dan mendeteksi adanya kelainan dalam kehamilan
8. Anjurkan pada ibu untuk segera ke PKM/RS bila ada tanda-tanda persalinan
Rasional : agar ibu dapat ditolong oleh tenaga kesehatan secara cepat dan tepat sehingga ibu bisa tertolong dengan baik
LANGKH VI. IMPLEMENTASI
1. Menjelaskan pada ibu kondisi kehamilannya
Hasil : kondisi kehamilan ibu saat ini dalam keadaan normal dan tidak ada kelainan apapun serta kondisi janin baik
2. Memberikan HE ibu tentang
a. Kebutuhan gizi ibu hamil
b. Vulva hygiene
c. Istirahat yang cukup
d. Tanda bahaya kehamilan
- Mual dan muntah berlebihan
- Sakit kepala menetap
- Gangguan penglihatan
- Oedema pada wajah dan tangan
- Nyeri perut hebat
- Penurunan gerakan janin
- Demam
- Kejang
- Perdarahan pervaginam
3. Memberi support mental dan spiritual pada ibu
4. Mengajarkan ibu tentang perawatan payudara
5. Mendiskusikan bersama keluarga persiapan kelahiran dan tempat persalinan
6. Penatalasanaan pemberian obat :
a. Be. Comp 3x1 /hari
b. Hufabion 1x1/hari
7. Follow –up 1 minggu kemudian
8. Menganjurkan pada ibu untuk segera datang kePKM/RS jika ada tanda-tanda persaiilnan
LANGKAH VII. EVALUASI
1. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
2. Kondisi ibu dan janin baik
3. TTV :
TD : 110 / 70 mmHg
N : 76 x/i
P : 18 x/i
S : 36, 0C
4. Ibu memahami tentang pentingnya
a. Kebutuhan gizi ibu hamil
b. Hygiene dalam kehamilan dan vulva hygiene
c. Istirahat yang cukup
d. Tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
5. Ibu dapat lebih optimis dalam menghadapi kehamila dan berserah diri pada Tuhan Yang Maha Esa
6. Ibu sudah menetapkan tempat persalinannya yaitu PKM plus Bara-baraya dan menyiapkan ongkosnya.
PENDOKUMENTSIAN HASIL AUHAN KEBIDANAN ANTENATAL KUNJUNGAN KE I PADA NY “M” GESTASI 36 MINGGU 6 HARI
DI PUSKESMAS PONRANG SELATAN
07 MARET 2011
NO.REG :
Tanggal Pengkajian : 07 Maret 2011 Jam 17:30 wita
Tanggal Kunjungan : 07 Maret 2011 jam 17:35 wita
I. Identitas Istri /suami :
9. Nama : Ny”M” / Tn “H”
10. Umur : 32 thn / 36 thn
11. Nikah / lamanya : 1x / ±1 thn
12. Suku : Bugis / Bugis
13. Agama : Islam / Islam
14. Pendidikan : SMA/SMA
15. Pekerjaan : PNS/Honorer
16. Alamat : Jln. Limpujang Permai
DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah keguguran
2. HPHT tanggal 15-06-2010
3. Ibu mengatakan umur kehamilannya sudah 9 bulan
4. Ibu mengatakan pergerakan janinnya terutama sebelah kiri perut ibu
5. Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut hebat selama hamil
6. Ibu mengatakan mendapatkan TT 2x selama hamil
7. Ibu mengatakan sering BAK
8. Ibu mengatakan belum merasakan sakit perut tembus belakang
DATA OBJEKTIF (O)
1. HTP tanggal 22 MARET 2011
2. Tampak striae livide
3. Tonus otot tegang
4. Palpasi
- Leopold I : 3jrbpx
- Leopold II : PU-KI
- Leopold III : kepala
- Leopold IV : BDP
5. DJJ : 136x/i
6. Pembesaran perut ibu sesuai umur kehamilan
7. TTV dalam batas normal :
• TD : 110 / 70 mmHG
• S : 36 0C
• P : 18x / i
• N : 76 x /i
8. Hasil lab :
• Hb : 11 gr %
• Albumim : -
• Reduksi : -
Assesment (A)
Diagnosa : G IV PIII 0 A0,gestasi 36 minggu 6 hari,situs memanjang,presentasee kepala,PU-KI,intra uterin,tunggal,hidup,BDP,keadaan ibu dan janin baik.
Planning(P)
1. Menjelaskan pada ibu tentang kondisi kehamilannya
2. Memberi HE pada ibu tentang :
a. Kebutuhan gizi ibu selama hamil
b. Hygiene dalam kehamilan
c. Istirahat yang cukup
3. Menjelaskan 9 tanda bahaya kehamilan :
a. Mual dan muntah berlebihan
b. Sakit kepala menetap
c. Gangguan penglihatan
d. Oedema pada wajah dan tangan
e. Nyeri perut hebat
f. Penurunan gerakan janin
g. Demam
h. Kejang
i. Perdarahan pervagina
4. Memberi support mental dan spiritual pada ibu
5. Mendiskusikan tentang persiapan kelahiran dan tempat persalinan
6. Menganjurkan pada ibu tentang perawatan payudara
7. Penatalaksanaan pemberian obat
8. Follow up 1 minggu kemudian 10 maret 2011
PENDOKUMENTSIAN HASIL AUHAN KEBIDANAN ANTENATAL KUNJUNGAN KE III PADA NY “M” GESTASI 38 MINGGU 1 HARI
DI PUSKESMAS PONRANG SELATAN
21 MARET 2011
DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah keguguran
2. HPHT tanggal 15-06-2010
3. Ibu mengatakan umur kehamilannya sudah 9 bulan
4. Ibu mengatakan pergerakan janinnya terutama sebelah kiri perut ibu
5. Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut hebat selama hamil
6. Ibu mengatakan sering BAK
7. Ibu mengatakan belum merasakan sakit perut tembus belakang
DATA OBJEKTIF (O)
1. HTP tanggal 31 maret 2011
2. Tampak striae livide
3. Tonus otot tegang
4. Palpasi
- Leopold I : 3jrbpx
- Leopold II : PU-KI
- Leopold III : kepala
- Leopold IV : BDP
5. DJJ : 136x/i
6. Pembesaran perut ibu sesuai umur kehamilan
7. TTV dalam batas normal :
• TD : 110 / 70 mmHG
• S : 376 0C
• P : 18 x / i
• N : 76 x /i
8. Hasil lab :
• Hb : 11 gr %
• Albumim : -
• Reduksi : -
Assesment (A)
Diagnosa : G IV PIII, A0,gestasi 38 minggu 6 hari,situs memanjang,presentasee kepala,PU-KI,intra uterin,tunggal,hidup,BDP,keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
1. Menyampakan hasil pemeriksaan pada ibu
2. Menjelaskan ibu menganai gangguan rasa nyaman
3. Menjelaskan cara perawatan payudara pada ibu
4. Mengajarkan ibu senam ibu hamil
5. Menjelaskan ibu mengenai tanda-tanda mulainya persalinan
6. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar dan tepat
7. Menjelaskan 9 tanda bahaya kehamilan
8. Menganjurkan ibu untuk menyiapkan perlengkapan persalinan
9. Menganjurkan ibu untuk istirahat
10. Menyiapkan mental
11. Menganjurkan ibu untuk datang ke BPS jika ada tanda-tanda persalinan.
PENDOKUMENTSIAN HASIL AUHAN KEBIDANAN ANTENATAL KUNJUNGAN KE II PADA NY “M” GESTASI 37 MINGGU 1 HARI
DI PUSKESMAS PONRANG SELATAN
14 MARET 2011
DATA SUBJEKTIF ( S )
8. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah keguguran
9. HPHT tanggal 15-06-2010
10. Ibu mengatakan umur kehamilannya sudah 9 bulan
11. Ibu mengatakan pergerakan janinnya terutama sebelah kiri perut ibu
12. Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut hebat selama hamil
13. Ibu mengatakan sering BAK
14. Ibu mengatakan belum merasakan sakit perut tembus belakang
DATA OBJEKTIF (O)
9. HTP tanggal 22 MARET 2011
10. Tampak striae livide
11. Tonus otot tegang
12. Palpasi
- Leopold I : 3jrbpx
- Leopold II : PU-KI
- Leopold III : kepala
- Leopold IV : BDP
13. DJJ : 136x/i
14. Pembesaran perut ibu sesuai umur kehamilan
15. TTV dalam batas normal :
• TD : 110 / 70 mmHG
• S : 36 0C
• P : 18 x / i
• N : 76 x /i
16. Hasil lab :
• Hb : 11 gr %
• Albumim : -
• Reduksi : -
Assesment (A)
Diagnosa : G IV PIII, A0,gestasi 37 minggu 6 hari,situs memanjang,presentasee kepala,PU-KI,intra uterin,tunggal,hidup,BDP,keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
12. Menyampakan hasil pemeriksaan pada ibu
13. Menjelaskan ibu menganai gangguan rasa nyaman
14. Menjelaskan cara perawatan payudara pada ibu
15. Mengajarkan ibu senam ibu hamil
16. Menjelaskan ibu mengenai tanda-tanda mulainya persalinan
17. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar dan tepat
18. Menjelaskan 9 tanda bahaya kehamilan
19. Menganjurkan ibu untuk menyiapkan perlengkapan persalinan
20. Menganjurkan ibu untuk istirahat
21. Menyiapkan mental
22. Meminta ibu untuk kembali tanggal 14 maret 2011
DENGAN MASA GESTASI 36 MINGGU 6 HARI
DI PUSKESMAS PONRANG SELATAN
TANGGAL 07 MARET 2011
Tanggal Pengkajian : 07 Maret 2011 Jam 17.30 Wita
Tanggal Kunjungan : 07Maret 2011 Jam 17.35 Wita
Pengkaji : SRI HANDAYANI
LANGKAH 1.IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas Istri /suami :
1. Nama : Ny ”M” / Tn “H”
2. Umur : 32 thn / 36 thn
3. Nikah / lamanya : 1x / ±1 thn
4. Suku : Bugis / Bugis
5. Agama : Islam / Islam
6. Pendidikan : SMA/SMA
7. Pekerjaan : PNS/ Honorer
8. Alamat : Jln.Limpujang Permai
B. Riwayat Kehamilan Sekarang
1. GI PO AO
2. HPHT tanggal 15-6-2010, HTP tanggal 22-3-2011
3. Ibu mengatakan kehamilannya 9 bulan
4. Ibu mengatakan telah diimunisasi TT 2x Di Puskemas Ponrang Selatan
TTI 17 SEPTEMBER 2010
TT2 17 OKTOBER 2010
5. Ibu tidak pernah mengalami salah satu dari 9 tanda bahaya kehamilan
6. Ibu mengatakan ANC 5x Di BBS SATRIANI
7. Ibu mengatakan mulai merasakan pergerakan janinnya sejak umur kehamilan 18 minggu.
8. Ibu mengatakan sering BAK
9. Ibu mengatakan belum ada pelepasan darah
C. Riwayat Reproduksi
• Riwaayat haid :
- Menarche umur 14 tahun
- Siklus haid 28 – 30 hari
- Lamanya 5 -7 hari
• Riwayat ginekologi
- Ibu tidak pernah mengalami operasi ( SC, tumor )
• Riwayat KB
- Ibu belum pernah menjadi akseptor KB
D. Riwayat kesehatan / penyakit yang lalu dan sekarang
• Tidak ada riwayat penyakit keturunan dan penyakit menular seperti penyakit jantung , TBC , Hipertensi dan Dm
• Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan
• Tidak pernah mengkomsumsi obat –obatan terlarang , alkohol , dan rokok
E. Riwayat Sosial Ekonomi
1. Ibu menikah 1 x dengan suami sekarang
2. Kehamilannya direncanakan
3. Ibu /suami dan keluarga harmonis
4. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
F. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Selama Hamil
1. Nutrisi
a. Nafsu makan : baik,2-3 x/hari,dengan porsi 1 piring
b. Pola makan : 3 x sehari (pagi,siang dan malam)
c. Jenis makanan : nasi,sayur-sayuran,buah-buahan dan lauk-pauk
d. Jenis minuman : air putih(7-8 gelas/hari),susu,teh
2. Eliminasi
a. BAK : Lancar
b. BAB : 1 kali sehari
3. Istiraht
a. Tidur Siang : teratur 2 jam sehari
b. Tidur malam : ±7 jam (jam 22.00-05.00 wita)
G. Riwayat sosial ekonomi
- Menikah 1 x dengan suami yang sekarang selama 1 thn
- Kehamilan sekarang sudah di rencanakan dengan suami,sehingga suami dan keluarga sangat senang dan menerima dengan baik kehamilan yang sekarang
- Ibu berencana bersalin di rumah sendiri.
- Pendapatan suami cukup untuk kebutuhan sehari – hari dan untuk penanggungan biya bersalin untuk istrinya kelak.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum :
• Keadaan umum ibu baik, kesadaran baik
• BB : 60 kg
• Lila : 25 cm
• TTV : TD ; 110 / 70 mmHg
N : 68 x / i
P : 20 x/
S : 36, 0C
2. Inspeksi :
Kepala :
- Rambut bersih dan hitam
- Tidak mudah rontok
- Tidak ada massa
Wajah :
- Tidak ada cloasma gravidarum
- Tidak ada oedema
Mata :
- Konjuntiva agak pucat
- Sclera tidak ikterus
Hidung : tidak ada secret, polip dan nyeri tekan
Mulut dan gigi :
- Bibir pucat dan tidak ada sariawan
- Gigi tidak ada caries
- Gigi tidak ngilu ataupau sakit
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe serta vena jugolaris
Payudara ;
- Simetris kiri dan kanan
- Puting susu menonjol
- Tidak ada nyeri tekan dan massa
- Tampak hyperpigmentasi areola mammae
Abdomen :
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Tampak adanya linea nigra dan strie livide
- Tidak ada luka bekas operasi
3. Palpasi :
- Leopold I : 3jrbpx ( 34cm )
- Leopold II : PU - KI
- Leopold III : kepala
- Leopold IV : BDP
4. Auskultasi : DJJ : 136 x /menit
5. Perkusi :
- Kaki dan tungkai :
• Simetris kiri dan kanan
• Tidak tampak adanya oedema tapi tampak adanya varises
• Refleks patella positif kiri dan kanan.
LANGKAH II. IDENTIFIKASI MASALAH AKTUAL / DIAGNOSA
Diagnosa : GIV,PII,A0 Umur kehamilan 36 minggu 6 hari,situs memanjang puka,presentase kepala,intra uterin,tunggal,hidup,BDP,keadaan ibu dan janin baik,inpartu kala I fase aktif.
1. GIPoAo
DS : ibu hamil keempat dan tidak pernah mengalami keguguran
DO :
Tonus otot abdomen masih tegang
Tampak Linea Nigra,striae livide
Analisa dan Interpretasi Data
Ibu mengatakan pertama kali hamil,pada palpasi abdomen tonus otot masih tegang karena belum pernah hamil sebelumnya
Adanya striae livide karena dindinng perut terjadi pergegangan sehingga pembuluh-pembuluh darah periver pecah dan timbul garutan-garutan agak kecoklatan (Manuaba,ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan KB Hal 134)
2. Gestasi 36 minggu 6 hari
DS
- Umur kehamilan 36 minggu 6 hari
- HPHT tanggal 24-6-2010
DO
- TFU 3 jrbpx ( 34cm )
- Tanggal pengkajian 07 maret 2011
- Tampak pembesaran uterus sesuai dengan umur kehamilan
Analisa dan Interpretasi Data
Dari HPHT tanggal 15-6-2010 sampai tanggal pengkajian 07 maret 2011 umur kehamilan 36 minggu 6 hari(berdasarkan rumus Negle)(ilmu kebidanan sarwono 2006)
3. PU-KA
Ds : ibu mengatakan pergerakan jninnya kuat sebelah kiri
DO : - pada palpasi leopold III terba punggung sebelah kanan
- DJJ terdengar jelas pada perut sebelah kanan dengan frekuensi 136x/i
Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi leopold II teraba tahanan keras ,lebar seperti papan pada sisi kanan abdomen ibu, dan pada sisi kiri teraba bagian-bagian kecil
4. Presentase kepala
Ds : Ibu mengeluh sering buang air kecil
DO : pada palpasi leopold I 3jrbpx dan teraba bokong bagian fundus, leopold III teraba kepala ( teraba bulat dan melenting)
Analisa dan interpretasi data
- Apabila pada daerah simpisis terba bagian bulat,melenting menandakan bagian terendah janin adalah kepala (sinopsis obstetri jilid I hal 50-51)
5. Intra uterin
DS: ibu mengatakan selama hamil tidak pernah ada nyeri tekan
DO: pada saat palpasi ibu tidak merasa nyeri
Analisa dan interpretasi data
- Bagian besar janin dapat diraba saat palpasi dan ttidak teraba massa disamping janin ( sinopsis obstetri jilid I hal 50-51)
- Dari amenorhoe sampai sekarang, ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat yang mana merupakan tanda hamil intrauterin
6. Tunggal
Ds : ibu mengatakan pergerakan janin lebih sering disebelah kiri peerut ibu
Do :
- Pada palpasi hanya teraba 2 bagian besar janin yaitu,bokong pada fundus dan kepala pada bagian terndah janin
- DJJ terdengar jelas pada sisi kanan perut ibu
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
Analisa dan interprtasi data
Adanya 2 bagian besar janin yaitu satu kepala dan satu bokong,serta bagian kecil dan satu punggung manandakan satu janin( sinopsis obstetri jilid I hal 50-51)
7. Hidup
Ds : ibu mengatakan pergerakan janinnya aktif sebelah kiri perut ibu
Do : DJJ terdengar jelas dan teratur pada sisi kanan ibu
Analisa dan interpretasi data
Adanya pergerakan janin dan terdengarnya DJJ menandakan janin hidup ( ilmu kebidanan sarwono 2006 )
8. BDP
Ds : ibu merasakan ada tekanan bulat pada perut bagian bawah
Do : pada palpasi leopold IV kepala divergen
Analisa dan interpretasi data
Palpasi leopold IV kepala tidak dapat digerakkan lagi sebab sebagian kepala sudah masuk kepanggul ( sinopsis obstetri jilid I hal 50-51)
9. Keadaan ibu dan janin baik
Ds : ibu mengatakan pergerakan janin sangat aktif
Do : - DJJ terdengar jelas 136 x/i
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 76x/i
P : 18 x/i
S : 36, 0C
Analisa dan interpretsi data
- Ibu dalam keadaan baik ,pembesaran perut sesuai umur kehamilan dengan TTV dalam batas normal
- Janin dalam keadaan baik,ditandai dengan adanya pergerakan janin kuat dan DJJ normal ( 120-160x/i) dengan frekuensi DJJ janin 142x/i menandakan dalam batas normal dan janin dalam keadaan baik ( ilmu kebidanan sarwono 2006)
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung
LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN/ INTERVENSI
Tujuan : proses kehamilan berlangsung normal
Keadaan ibu dan janin baik
Kriteria :
• Pertumbuhan dan perkembangan janin dalam kandungan sesuai umur kemilan
• TTV dalam bataas normal
TD : sistole 100-140 mmHg, diastole 60-90 mmHg
N : 60-84 x/i
P : 16-24 x/i
S : 36 0C – 37 0C
• Tidak terdapat tanda bahaya dalam kehamilan
Rencana tindakan
1. Jelaskan pada ibu tentang kondisi kehamilannya
Rasional : ibu dapat bersifat kooferatif terhadap tindakan atau anjuran petugas
2. Berikan HE pada ibu tentang
a. Gizi ibu hamil
Rasional : kebutuhan gizi pada ibu hamil lebih dari biasanya karena digunakan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin,organ-organ dalam kehamilan dan persiapan laktasi
b. Vulva hygiene
Rasional : untuk memberi rasa nyaman dan mencegah terjadinya infeksiserta radang pada kulit karena adanya jamur,oleh karena itu perlu vulva hygiene agar daerah vulva tetap kering dan bersih
c. Istirahat yang cukup
Rasional : istirahat yang cukup dapat mengurangi beban kerja jantung yang mengalami peningkatan pada masa kehamilan dam menghemat pengeluaran kalori
d. Tanda bahaya kehamilan
Rasional : ibu dapat menghubungi petugas kesehatan sesegera mungkin jika terjadi salah satu dari 9 tanda bahaya kehamilan
3. Perawatan payudara
Rasional : agar payudara bersih dan persiapan masa laktasidapat berjalan dengan baik
4. Beri support mental dan spiritual pada ibu
Rasional : ibu dapat lebih optimis dalam menghadapi masalah kehamilannya dan telah berserah diri kepada Tuhan Yang Maha Esa
5. Diskusikan pada keluarga tentang persiapan kelahiran dan persiaapan perslinan
Rasional : ibu mempunyai persiapan yang matang menghadapi proses persalinan baik fisik,psikis,biayaserta tempat persalinan yang baik
6. Kolaborasi pemberian obat
Rasional : memberikan multivitamin yang dibutuhkan ibu hamil
7. Follow –up 1 minggu kemudian
Rasional : untuk memantau pertumbuhan dan perkembangan janin serta keadaan ibu dan mendeteksi adanya kelainan dalam kehamilan
8. Anjurkan pada ibu untuk segera ke PKM/RS bila ada tanda-tanda persalinan
Rasional : agar ibu dapat ditolong oleh tenaga kesehatan secara cepat dan tepat sehingga ibu bisa tertolong dengan baik
LANGKH VI. IMPLEMENTASI
1. Menjelaskan pada ibu kondisi kehamilannya
Hasil : kondisi kehamilan ibu saat ini dalam keadaan normal dan tidak ada kelainan apapun serta kondisi janin baik
2. Memberikan HE ibu tentang
a. Kebutuhan gizi ibu hamil
b. Vulva hygiene
c. Istirahat yang cukup
d. Tanda bahaya kehamilan
- Mual dan muntah berlebihan
- Sakit kepala menetap
- Gangguan penglihatan
- Oedema pada wajah dan tangan
- Nyeri perut hebat
- Penurunan gerakan janin
- Demam
- Kejang
- Perdarahan pervaginam
3. Memberi support mental dan spiritual pada ibu
4. Mengajarkan ibu tentang perawatan payudara
5. Mendiskusikan bersama keluarga persiapan kelahiran dan tempat persalinan
6. Penatalasanaan pemberian obat :
a. Be. Comp 3x1 /hari
b. Hufabion 1x1/hari
7. Follow –up 1 minggu kemudian
8. Menganjurkan pada ibu untuk segera datang kePKM/RS jika ada tanda-tanda persaiilnan
LANGKAH VII. EVALUASI
1. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
2. Kondisi ibu dan janin baik
3. TTV :
TD : 110 / 70 mmHg
N : 76 x/i
P : 18 x/i
S : 36, 0C
4. Ibu memahami tentang pentingnya
a. Kebutuhan gizi ibu hamil
b. Hygiene dalam kehamilan dan vulva hygiene
c. Istirahat yang cukup
d. Tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
5. Ibu dapat lebih optimis dalam menghadapi kehamila dan berserah diri pada Tuhan Yang Maha Esa
6. Ibu sudah menetapkan tempat persalinannya yaitu PKM plus Bara-baraya dan menyiapkan ongkosnya.
PENDOKUMENTSIAN HASIL AUHAN KEBIDANAN ANTENATAL KUNJUNGAN KE I PADA NY “M” GESTASI 36 MINGGU 6 HARI
DI PUSKESMAS PONRANG SELATAN
07 MARET 2011
NO.REG :
Tanggal Pengkajian : 07 Maret 2011 Jam 17:30 wita
Tanggal Kunjungan : 07 Maret 2011 jam 17:35 wita
I. Identitas Istri /suami :
9. Nama : Ny”M” / Tn “H”
10. Umur : 32 thn / 36 thn
11. Nikah / lamanya : 1x / ±1 thn
12. Suku : Bugis / Bugis
13. Agama : Islam / Islam
14. Pendidikan : SMA/SMA
15. Pekerjaan : PNS/Honorer
16. Alamat : Jln. Limpujang Permai
DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah keguguran
2. HPHT tanggal 15-06-2010
3. Ibu mengatakan umur kehamilannya sudah 9 bulan
4. Ibu mengatakan pergerakan janinnya terutama sebelah kiri perut ibu
5. Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut hebat selama hamil
6. Ibu mengatakan mendapatkan TT 2x selama hamil
7. Ibu mengatakan sering BAK
8. Ibu mengatakan belum merasakan sakit perut tembus belakang
DATA OBJEKTIF (O)
1. HTP tanggal 22 MARET 2011
2. Tampak striae livide
3. Tonus otot tegang
4. Palpasi
- Leopold I : 3jrbpx
- Leopold II : PU-KI
- Leopold III : kepala
- Leopold IV : BDP
5. DJJ : 136x/i
6. Pembesaran perut ibu sesuai umur kehamilan
7. TTV dalam batas normal :
• TD : 110 / 70 mmHG
• S : 36 0C
• P : 18x / i
• N : 76 x /i
8. Hasil lab :
• Hb : 11 gr %
• Albumim : -
• Reduksi : -
Assesment (A)
Diagnosa : G IV PIII 0 A0,gestasi 36 minggu 6 hari,situs memanjang,presentasee kepala,PU-KI,intra uterin,tunggal,hidup,BDP,keadaan ibu dan janin baik.
Planning(P)
1. Menjelaskan pada ibu tentang kondisi kehamilannya
2. Memberi HE pada ibu tentang :
a. Kebutuhan gizi ibu selama hamil
b. Hygiene dalam kehamilan
c. Istirahat yang cukup
3. Menjelaskan 9 tanda bahaya kehamilan :
a. Mual dan muntah berlebihan
b. Sakit kepala menetap
c. Gangguan penglihatan
d. Oedema pada wajah dan tangan
e. Nyeri perut hebat
f. Penurunan gerakan janin
g. Demam
h. Kejang
i. Perdarahan pervagina
4. Memberi support mental dan spiritual pada ibu
5. Mendiskusikan tentang persiapan kelahiran dan tempat persalinan
6. Menganjurkan pada ibu tentang perawatan payudara
7. Penatalaksanaan pemberian obat
8. Follow up 1 minggu kemudian 10 maret 2011
PENDOKUMENTSIAN HASIL AUHAN KEBIDANAN ANTENATAL KUNJUNGAN KE III PADA NY “M” GESTASI 38 MINGGU 1 HARI
DI PUSKESMAS PONRANG SELATAN
21 MARET 2011
DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah keguguran
2. HPHT tanggal 15-06-2010
3. Ibu mengatakan umur kehamilannya sudah 9 bulan
4. Ibu mengatakan pergerakan janinnya terutama sebelah kiri perut ibu
5. Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut hebat selama hamil
6. Ibu mengatakan sering BAK
7. Ibu mengatakan belum merasakan sakit perut tembus belakang
DATA OBJEKTIF (O)
1. HTP tanggal 31 maret 2011
2. Tampak striae livide
3. Tonus otot tegang
4. Palpasi
- Leopold I : 3jrbpx
- Leopold II : PU-KI
- Leopold III : kepala
- Leopold IV : BDP
5. DJJ : 136x/i
6. Pembesaran perut ibu sesuai umur kehamilan
7. TTV dalam batas normal :
• TD : 110 / 70 mmHG
• S : 376 0C
• P : 18 x / i
• N : 76 x /i
8. Hasil lab :
• Hb : 11 gr %
• Albumim : -
• Reduksi : -
Assesment (A)
Diagnosa : G IV PIII, A0,gestasi 38 minggu 6 hari,situs memanjang,presentasee kepala,PU-KI,intra uterin,tunggal,hidup,BDP,keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
1. Menyampakan hasil pemeriksaan pada ibu
2. Menjelaskan ibu menganai gangguan rasa nyaman
3. Menjelaskan cara perawatan payudara pada ibu
4. Mengajarkan ibu senam ibu hamil
5. Menjelaskan ibu mengenai tanda-tanda mulainya persalinan
6. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar dan tepat
7. Menjelaskan 9 tanda bahaya kehamilan
8. Menganjurkan ibu untuk menyiapkan perlengkapan persalinan
9. Menganjurkan ibu untuk istirahat
10. Menyiapkan mental
11. Menganjurkan ibu untuk datang ke BPS jika ada tanda-tanda persalinan.
PENDOKUMENTSIAN HASIL AUHAN KEBIDANAN ANTENATAL KUNJUNGAN KE II PADA NY “M” GESTASI 37 MINGGU 1 HARI
DI PUSKESMAS PONRANG SELATAN
14 MARET 2011
DATA SUBJEKTIF ( S )
8. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah keguguran
9. HPHT tanggal 15-06-2010
10. Ibu mengatakan umur kehamilannya sudah 9 bulan
11. Ibu mengatakan pergerakan janinnya terutama sebelah kiri perut ibu
12. Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut hebat selama hamil
13. Ibu mengatakan sering BAK
14. Ibu mengatakan belum merasakan sakit perut tembus belakang
DATA OBJEKTIF (O)
9. HTP tanggal 22 MARET 2011
10. Tampak striae livide
11. Tonus otot tegang
12. Palpasi
- Leopold I : 3jrbpx
- Leopold II : PU-KI
- Leopold III : kepala
- Leopold IV : BDP
13. DJJ : 136x/i
14. Pembesaran perut ibu sesuai umur kehamilan
15. TTV dalam batas normal :
• TD : 110 / 70 mmHG
• S : 36 0C
• P : 18 x / i
• N : 76 x /i
16. Hasil lab :
• Hb : 11 gr %
• Albumim : -
• Reduksi : -
Assesment (A)
Diagnosa : G IV PIII, A0,gestasi 37 minggu 6 hari,situs memanjang,presentasee kepala,PU-KI,intra uterin,tunggal,hidup,BDP,keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
12. Menyampakan hasil pemeriksaan pada ibu
13. Menjelaskan ibu menganai gangguan rasa nyaman
14. Menjelaskan cara perawatan payudara pada ibu
15. Mengajarkan ibu senam ibu hamil
16. Menjelaskan ibu mengenai tanda-tanda mulainya persalinan
17. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar dan tepat
18. Menjelaskan 9 tanda bahaya kehamilan
19. Menganjurkan ibu untuk menyiapkan perlengkapan persalinan
20. Menganjurkan ibu untuk istirahat
21. Menyiapkan mental
22. Meminta ibu untuk kembali tanggal 14 maret 2011
ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE KOMPREHENSIF PADA NY ” S” DENGAN PRESENTASE BELAKANG KEPALA
ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE KOMPREHENSIF
PADA NY ” S” DENGAN PRESENTASE BELAKANG KEPALA
DI PUSKESMAS PONRANG SELATAN
TANGGAL 18 MARET 2011
NO REGISTER : -
TGL. MASUK : 18 MARET 2011 JAM 02.30 WITA
TGL. PARTUS : 18 MARET 2011 JAM 04.45 WITA
TGL. PENGKAJIAN : 18 MARET 2011 JAM 02.35 WITA
KALA I
LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama :Ny “S” / Tn “S”
Umur :31 Tahun/ 32 tahun
Nikah / lamanya : 1x / ± 20 tahun
Agama : Islam / Islam
Suku :Bugis/bugis
Pendidikan :SMP/SMA
Pekerjaan :IRT / Wiraswasta
Alamat : Buntu Karya
B TINJAUAN KARTU ANC
1. G1P0 A0
2. HPHT tanggal 24 juni 2010
3. HTP tanggal 31 Maret 2011
4. Ibu tidak pernah mengalami salah satu dari 9 tanda bahaya kehamilan
5. Pemeriksakan kehamilannya sebanyak 6 x di puskesmas.
6. BB sebelum hamil 48 kg dan pada akhir kehamilan BB 60 kg
7. Mendapatkan TT 2x selama melakukan kunjungan ANC
TT 1 tgl 26-01-2011,TT 2 tgl 26-02-2011
8. Pengobatan selama hamil yaitu Fe com dan Vit.C
9. Tidak ada bekas operasi.
C RIWAYAT REPRODUKSI
Riwayat haid
- Menarche : 14 thn
- Siklus haid : 28 – 30 hari
- Lamanya : 5-7 hari
- Dismenorhoe : ada tapi tidak mengganggu aktifitas ibu
D. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
1. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi , tumor , PMS ,dan tidak ada riwayat operasi
2. Tidak ada riwayat alergi atau ketergantungan obat atau alkohol
3. Tidak ada riwayat gemeli dalam keluarga
E RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
1. G1 P0 A0
2. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran.
3. Ibu mengatakan kehamilannya cukup bulan.
4. Ibu mengatakan kadang-kadang mual dan muntah pada awal kehamilan.
5. Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat pada bagian perut sebelah kanan.
6. Ibu mengeluh nyeri perut tembus kebelakang sejak tanggal 17 maret 2011 pukul 23.45 wita dan disertai pelepasan lendir dan darah
7. Sifat keluhan hilang timbul dan mengganggu aktivitas ibu.
F . RIWAYAT PSIKOLOGIS, SOSIAL, DAN EKONOMI
1. Kehamilan direncanakan.
2. Pengambilan keputusan adalah suami.
3. Rencana melahirkan di PUSKESMAS PONRANG SELATANG
4. Hubungan ibu dengan suami baik
G .DATA SPIRITUAL
• Ibu selalu menjalankan shalat 5 waktu
• Ibu selalu berdoa untuk keselamatan dirinya dan janin
H .PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis.
2. Pemeriksaan umum TTV
- TD : 110/80 mmHg
- N : 80x/ i
- S : 36,70C
- P : 20 x/i
4. Inspeksi/palpasi/auskultasi/perkusi
a. Kepala
Rambut hitam lurus,tidak rontok,dan tidak ada benjolan serta nyeri tekan.
b. Mata
Konjungtiva merah muda.
Sclera putih/tidak ikterus.
c. Wajah
Tidak ada udema dan wajah tampak meringis saat his.
d. Mulut dan gigi
Bibir tidak pecah-pecah
Tidak ada sariawan.
Tidak ada caries pada gigi.
e. leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
Tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan pada vena jogularis.
f. Payudara
Simetris kiri dan kanan, hyperpigmentasi pada areola mammae,putting susu terbentuk,tidak ada massa dan nyeri tekan.
g. Abdomen
Tampak linea nigra,tidak ada luka bekas operasi,pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
Pemeriksaan palpasi
Leopold I : 2 jbpx (32 cm x 79 cm=3201gr)
Leopold II : puka
Leopold III : kepala
Leopold IV : BDP
Auskultasi DJJ: 142 x/i
Kontraksi uterus 4 kali dalam 10 menit durasi > 40 detik.
h. Genetalia
Vulva dan vagina tak ada kelainan serta tampak pelepasan lendir dan darah.
i. Tungkai
Tidak ada udema dan tidak ada varises
j. Pemeriksaan dalam (VT) pukul 02.40 wita dengan hasil:
Vulva dan vagina t.a.k
Portio tipis dan lunak
Pembukaan 7 cm
Ketuban (+)
Persentase kepala,UUK kanan depan
Penurunan H III
Moulage o
Penumbungan (-)
Kesan panggul normal
Pelepasan lendir dan darah
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : G1 P0A0, gestasi 38 minggu 3 hari, situs memanjang presentasi kepala,PU-KA, intrauterin, tunggal, hidup,BDP keadaan ibu dan janin baik,inpartu kala fase aktif.
1. G1 P0 A0
DS : ibu hamil pertama dan tidak pernah mengalami keguguran
DO :
Tonus otot abdomen masih tegang
Tampak Linea Nigra,striae livide
Analisa dan Interpretasi Data
Ibu mengatakan pertama kali hamil,pada palpasi abdomen tonus otot masih tegang karena belum pernah hamil sebelumnya
Adanya striae livide karena dindinng perut terjadi pergegangan sehingga pembuluh-pembuluh darah periver pecah dan timbul garutan-garutan agak kecoklatan (Manuaba,ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan KB Hal 134)
2. Gestasi 38 minggu 3 hari
DS : - ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan
Ibu mengatakan HPHT tanggal 24 juni 2010
DO :- jarak antara fundus ke sympisis(32 cm)
Pada palpasi Leopold II : TFU 2 jbpx
Analisa dan interpretasi data :
• Dari HPHT tanggal 24 juni 2010 sampai tanggal pengkajian 18 maret 2011 kehamilan ibu berumur 38 minggu 3 hari( Sarwono Ilmu kebidanan 2006 )
• TFU ( 32 cm ) dan berada pada daerah antara umbilicus dan PX tepatnya 2 jbpx,mengidentifikasi usia kehamilan.(obstetric fisiologis,rustam mucthar)
3. Situs memanjang
DS : ibu mengatakan terasa penuh pada perut bagian atas
DO : - palpasi Leopold I:TFU 3 jbpx (33 cm)
- Leopold III : teraba kepala (bulat,keras,melenting)
- Perubahan bentuk uterus yang lonjong sesuai tuanya umur kehamilan.
Analisa dan interpretasi data :
• pada palpasi leopold I teraba bokong di fundus,Leopold III teraba kepala, kedua hal ini menendakan janin dalam keadaan memanjang(ilmu kebidanan penyakit kandungan dan KB hal 154)
• perubahan bentuk uterus yang lonjong searah sumbu ibu (ilmu kebidanan sarwono 2006)
4. Presentase kepala
DS : Ibu mengatakan ada tekanan pada perut bagian bawah
DO : Pada palpasi leopold III teraba kepala(keras,bulat melenting)
Analisa dan interpretasi data :
• pada palapsi leopold III untuk mengetahui bagaian terendah janin dimana pada bagian palpasi tersebut teraba bagian keras,bulat,dan mudah digerakkan menandakan bagian terendah adalah kepala(obstetric fisiologi,rustam mucthar hal 50-51)
5. PU-KA
DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat pada perut bagian bawah
Sebelah kanan
DO : pada palpasi Leopold II didapatkan punggung kanan dimana
Tahanan yang keras pada kuadran kiri bawah perut ibu dan juga
Terdengar DJJ.
Analisa dan interpretasi data:
• Pergerakan janin kuat pada perut sebeleh kanan menandakan bagian terkecil (tungkai) berada pada bagian kanan ibu sehingga punggung berada pada posisi yang berlawanan yaitu bagian perut sebelah kiri (ilmu kebidanan sarwono 2006)
• Pada palpasi Leopold II disebelah kanan ibu teraba bagian keras seperti papan yang memanjang menendakan punggung janin terletak sebelah kiri ibu (ilmu kebidanan penyakit kandungan dan KB hal 136-137)
6. Intrauterin
DS : ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat selama hamil
DO : 3 jbpx,
Pada saat palpasi Leopold II teraba bagian-bagian janin(kepala,bokong,punggung dan bagian-bagian terkecil janin) dan ibu tidak pernah merasakan/mengeluh kesakitan pada saat dilakukan palpasi.
Analisa dan interpretasi data :
• Cavum uteri adalah bagian dari uterus yang merupakan tempat berkembangnya janin dimana dibagian ini janin dapat tumbuh dan berkembang hingga aterm tanpa menyebabkan nyeri (ilmu kebidanan penyakit kandungan dan KB hal 121)
• Fundus uteri semakin meninggi dan menjadi organ abdomen menandakan janin tumbuh dalam uterus (ilmu kebidanan penyakit kandugan dan KB hal 156)
7. Tunggal
DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya lebih sering disatu sisi
DO : - pembersaran perut sesuai umur kehamilan (38 minggu 3 hari) dengan TFU 2 jbpx (32 cm)
- Pada palpasi Leopold II teraba dua bagian besar ditempat yang berbeda
- DJJ hanya terdengar dibagian kuadran kiri bawah perut ibu
Analisa dan interpretasi data:
• Pembesaran perut sesuai umur kehamilan menandakan kehamilan tunggal(ilmu kebidanan sarwono 2006)
• Hanya teraba dua bagian besar janin yaitu kepala dan bokong dilokasi yang berbeda yaitu bokong pada fundus dan kepala janin dipanggul menandakan hanya satu janin yang berkembang(ilmu kebidanan penyakit kandungan dan KB hal 135)
• DJJ hanya satu yaitu pada kuadran kiri perut ibu menandakan janin tunggal(ilmu kebidanan penyakit kandungan dan KB hal 136)
8. Hidup
DS : Ibu merasakan ada pergerakan janin yang kuat dan aktif
DO : auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah perut ibu.
Analisa dan interpretasi data
• Pada saat umur kehamilan 38 minggu 3 hari terdengar DJJ 142x/i dengan cara auskultasi dan terabanya pergerakan janin yang sangat aktif pada kuadran kiri perut ibu menandakan janin hidup (ilmu kebidanan sarwono 2006 hal 129 )
9. BDP
DS : -------
DO : palpasi Leopold IV ujung jari sudah tidak bersentuhan lagi
(divergen)
Analisa dan interpretasi data
• Pada palpasi Leopold IV untuk mengetahui sejauh mana bagian terendah janin kedua tangan sudah tidak bersentuhan lagi menandakan bagian terendah menandakan bagian terendah janin sudah masuk PAP sehingga bagian terendah sudah tidak dapat digerakkan dalam hal ini adalah kepala (obstertri fisiologi rustam mucthar)
10. Keadaan ibu dan janin baik
DS : ibu merasakan ada pergerakan janin dan teratur dari umur
Kehamilan 4 bulan sampai sekarang dan ibu mengatakan
Keadaannya baik dan tidak ada keluhan yang dirasakan.
DO : - auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah perut ibu
Dengan frekuensi 1482 x/i
- Keadaan ibu baik ditandai dengan:
- TTV : TD: 110/80 mmHg
- N: 80 x/i
- P: 20 x/i
- S: 36,50C
Analisa dan interpretasi data
• TTV dalam batas normal dimana itu menunjukkan ibu baik-baik saja,tidak ada kelainan pada ibu yang dapat mengganggu kehamilannya serta kesadaran ibu baik.
• Pergerakan janin keadaan teratur, DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri perut ibu dengan frekuensi 142 x/i yang artinya DJJ dalam batas normal (120-160x/i) (ilmu kebidanan sarwono 2006)
11. Inpartu kala I fase aktif
DS: ibu mengatakan sakit perut tembus kebelakang, tanggal 18 maret
2011 pukul 23.45 wita disertai pelepasan lendir dan darah pukul
DO: hasil VT pukul 02.40 wita dengan hasil:
• Vulva dan vagina t.a.k
• Portio tipis dan lunak
• Pembukaan 7 cm
• Ketuban (+)
• Persentase kepala,UUK kanan depan
• Penurunan H III
• Moulage o
• Penumbungan (-)
• Kesan panggul normal
• Pelepasan lendir dan darah
Analisa dan in terpretasi data
• Nyeri yang timbul berasal dari HIS (sarwono hal 173)
• Pada pemeriksaan dalam didapatkan hasil pembukaan 7 cm menandakan ibu dalam fase aktif
LANGKAH III : ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH IV: EVALUASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH V: RENCANA TINDAKAN
Diagnosa;infartu kala 1 fase aktif
A. Tujuan
1. kala 1 fase aktif berlangsung normal
2. kondisi ibu dan janin baik
3. ibu dapat beradaptasi dengn nyeri
4. ibu mendapat dukungan psikologis dari petugas dan keluarga
B. Kriteria
1. Pembukaan lengkap 8-12 jam(1cm – 10 cm)
2. Penurunan kepala 0/5
3. Kontraksi uteru adekuat 4-5 x dalam 10 menit durasi>40
4. DJJ 120-160 x/i
5. TTV dalam batas normal
TD : 100- 120 mmhg (sistol),60 -90 mmhg (distol)
P :16 -24 x/i
S :36,5 -37,50C
P: 16-24x/i
C. Rencana tindakan
1. Anjurkan ibu untuk berkemih dan mencuci kaki sebelum naik ke tempat tidur
Rasional:
• dengan mengosongkan kandung kemih akan mempercepat penurunan kepala janin dan dan memudahkan pemeriksaan
• mencuci kaki merupakan tindakan aseptik
2. anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menyenangkan bagi ibu dan menguntungkan janin,berjala-jalan atau duduk jongkok.
Rasional :
• tidur miring kesalah satu sisi dapat meningkatkan oksigenisasi janin karena mencegah penekanan vena cafa inferior,uterus yang membesar dapat mengurangi suplai darah keplacenta tetap lancar.
• Berjalan-jalan atau duduk jongkok dapat mempercepat turunnya kepala.
3. Jelaskan penyebab nyeri
Rasional:
• Klien mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang di rasakan
4. Beri intake cairan dan makanan disela his.
Rasional:
• Intake cairan dan makanan dapat memberi energi bagi ibu sehingga pada kala II ibu mempunyai kekuatan untuk meneran.
5. Ajarkan teknik relaksasi yaitu menarik nafas melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut.
Rasional:
• Pada saat kontraksi terjadi ketegangan yang hebat sehingga dengan teknik menarik nafas panjang dapat mengurangi nyeri.
6. Anjurkan ibu cara meneran yang benar
Rasional:
• Dengan cara dan posisi yang benar,ibu dapat bekerja sama dengan petugas sehingga proses persalinan berjalan lancar.
7. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
Rasional :
• Agar ibu mengetahui kemajuan persalinan dan mempersiapkan diri dalam proses persalinan.
8. Observasi kemajuaan persalinan dengan menggunakan partograf
tekanan darah dan suhu tiap 4 jam
djj dan nadi tiap 30 menit
his tiap 3 kali dalam 10 menit
pemeriksaan dalam tiap 4 jam
Rasional:
• Dengan mementau ttv,djj,kontraksi dan pembukaan maka bidan menggambarkan Keadaan ibu dan janin yang di catat dalam partograf sehingga dapat di gunakan sebagai dasar pengambilan keputusan selanjutnya.
9. Siapkan partus set sesuai standar APN dan bertindak secara aseptic.
Rasional :
• Dengan mempersiapkan peralatan sebelumnya dapat memperlancar proses persalinan dan dengan bekerja secera aseptik akan mencegah terjadi infeksi silang
10.Dokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf
Rasional:
• Pendokumentasian dalam partograf merupakan standar dari pelaksanaan ASKEB dan membantu menilai kemajuan persalinan serta membantu pengambilan keputusan selanjutnya .
LANGKAH V1: IMPLEMENTASI
Tanggal 18 maret 2011
1. Menganjurkan ibu untuk berkemih dan mencuci kaki sebelum naik ke tempat tidur.
2. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kesalah satu sisi dan berjalan-jalan.
3. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri.
4. Memberikan intake makanan dan minuman jika tidak ada his.
5. Menganjurkan ibu teknik relaksasi dengan cara menarik nafas melalui hidung dan mengeluarkan melalui mulut.
6. Mengajarkan pada ibu meneran dan posisi meneran yang baik.
7. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan.
8. Mengobservasi kemajuan persalinan.
HIS 4x dalam 10 menit durasi> 40”
DJJ 142 x / menit
TTV :
• TD : 110 /80 mmHg
• N : 80 x/ menit
• S : 36,5 0C
• P : 20x/
VT ulang pukul 04.35 wita
• Keadaan vulva dan vagina t.a.k
• Portio tipis dan lunak
• Pembukaan 10 cm
• Ketuban (+)
• Presentasi kepala,UUK kanan depan
• Penurunan H IV
• Moulage O
• Penumbungan(-)
• Kesan panggul normal
• Pelepasan lendir,dan darah
9. Menyiapkan partus sesuai standar APN dan bertindak aseptik
10. Mendokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf
LANGKAH VII : EVALUASI
Tanggal 18 maret 2011
1. Ibu mengatakn ingin BAB
2. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan sering
3. Ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran
4. Tampak perineum menonjol, vulva dan anus membuka
5. His 5 x dalam 10 mnt dengan durasi > 40”
6. Ketuban pecah warna jernih pukul 04.20 wita
7. Pemeriksaan dalam pukul 04.35 Wita
• keadan vulva dan vagina tidak ada kelainan
• portio tidak teraba
• pembukaan 10 cm
• ketuban [-]
• Presentase kepala UUK kanan depan
• Penurunan H IV
• Moulage O
• Penumbungan(-)
• Kesan panggul normal
• pelepasan lendir , darah dan cairan ketuban..
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
SOAP KALA I
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang ketujuh dan pernah keguguran
2. HPHT tanggal 24 juni 2010
3. Ibu tidak pernah mengalami sala satu dari 9 tanda bahaya kehamilan
4. Ibu memeriksakan kehamilannya sebenyak 6 x
5. Ibu mengatakan pergerakan janinnya terutama dirasakan sebelah kanan
6. Ibu mendapatkan imunisasi TT 2x selama melakukan kunjungan ANC
7. Ibu mengatakan nyeri perut tembus kebelakang.
8. Sifat keluhan hilang timbul tanggal 18 maret 2011 pukul 23.45 wita disertai pelepasan lendir dan darah
Data Objektif (O)
1. GI P0 A0
2. HTP tanggal 31 MARET 2011
3. Kesadaran ibu baik
TTV dalam batas normal
• TD : 100/ 60 mmHg
• N : 80 x/ menit
• P : 20x / menit
• S : 36,0C
4. Ekspresi wajah tampak meringis bila ada HIS
5. Tidak tampak udema pada wajah dan tangan.
6. Konjungtiva merah muda dan sclera berwarnah putih (tidak ikterus).
7. Pada payudara,areola mammae Nampak hyperpigmentasi,putting susu terbentuk dan pada saat dipencet ada clostrum.
8. Pada abdomen:
• Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
• Tonus otot kendor
• Tidak ada bekas operasi
• Nampak strie albikans dan linea nigra.
- Palpasi
Leopold 1 : TFU 2 jrbpx ( 32 cm )
Leopold II : PU-KA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
- Auskultasi
DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan bawah dengan frekuensi 142 x/ i
- HIS 4x dalam 10 menit dengan durasi 40
9. Pemeriksaan dalam jam 02.40 wita
• Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan
• Portio tipis dan lunak
• Pembukaan 7 cm
• Ketuban(+)
• Presentase kepala, UUK kanan depan
• Penurunan H III
• Moulage O
• Penumbungan (-)
• Kesan panggul normal
• Pelepasan lendir dan darah
Assesment (A)
Diagnosa : GI P0 A0, gestasi 38 minggu 3 hari, situs memanjang,persentase kepala,PUKA,intra uterin, tunggal, hidup, inpartu kalai I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 18 MARET 2011
1. Menganjurkan ibu untuk berkemih dan mencuci kaki sebelum naik ke tempat tidur.
2. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kesalah satu sisi dan berjalan-jalan
3. Menjelasksn pada ibu penyebab nyeri
4. Memberikan ibu intake makanan dan minuman di sela his
5. Menganjurkan ibu teknik relaksasi dengan cara menarik nafas melalui hidung dan mengeluarkan melalui mulut
6. Mengajarkan pada ibu meneran dan posisi meneran yang baik
7. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
8. Mengebsorvasi kemajuan persalinan
HIS 5x dalam 10 menit durasi> 40 detik
DJJ 142 x / i
Ketuban pecah spontan pukul 04.20 wita
Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 04.35 wita
• Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan
• Porti tidak teraba
• Pembukaan 10 cm
• Ketuban (-)
• Presentasi kepala,UUK kanan depan
• Penurunan H IV
• Moulage O
• Penumbungan tidak ada
• Kesan panggul normal
• Pelepasan lendir , darah dan cairan ketuban
9. menyiapkan partus sesuai standar APN dan bertindak aseptik
10. mendokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
SOAP KALA II
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakansakitnya bertambah sering dan kuat.
2. Ibu mengatakan ingin BAB.
3. Ibu mengatakan ada keinginan untuk meneran.
DATA OBJEKTIF (O)
1. Perineum menonjol
2. Vulva dan anus membuka
3. Kontraksi uterus 5 x dalam 10 menit dengan durasi > 40 detik.
4. DJJ terdengar dengan jelas dengan frekuensi 140 x per menit.
5. Ketuban pecah dengan sendirinya pukul 00.50 Wita.
6. Pemeriksaan dalam(VT) jam 04:40 WITA.
Hasil :
• Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan
• Portio tidak teraba
• Pembukaan 10 cm
• Ketuban negatif
• Presentase kepala ubun-ubun kiri depan.
• Penurunan Hodge IV
• Moulage O
• Penumbunan tidak ada
• Kesan panggul normal.
• Pelepasan lendir, darah dan ketuban
ASSESMENT(A)
Perlangsungan kala II
PLANNING (P)
1. Memeriksa alat dan memastikan kelengkapan alat dan mendekatkan ke tempat tidur
2. Memakai celemek
3. Mencuci tangan dengan sabun pada air yang mengalir dan mengeringkan dengan handuk bersih
4. Membuka spoid
5. Patahkan ampul
6. Memakai handscoen dan mengisap oxytosin 10 ium dan menutup bak partus
7. Mengambil kapas savlon kemudian bersihkan vulva
8. Pemeriksaan dalam (VT) jam :
9. Mencelupkan tangan kedalam larutan clorin 0,5% dan membuka sarung tangan kedalam kemudian tarik dan merendamnya dalam larutan clorin
10. Mendengarkan DDJ (DDD 140x/i)
11. Memberitahukan pada ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap
12. Membantu ibu untuk memilih posisi yang baik untuk menera
13. Memimpin ibu bila ada dorongan untuk meneran
14. Memasang handuk di atas perut ibu disaat keprut ibu
15. Memasang doek 1/3 di bawah bokong ibu
16. Membuka bak partus set
17. Memasang sarung tangan
18. Saat sub occiput berada d bawah sympisis dan munculpada vulva tangan kanan menyuokong prerineum dan tangan kiri menahan puncak kepala agar tiak terjadi defleksi yang terlalu cepat
19. Membersihkan mulut dan hidung bayi dengan kasa steril saat kepal bayi lahir seluruhnya
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat
21. Menungggu kepala melakukan putaran paksi luar
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar,tempatkan kedua tangan menarik dengan biparietal tahan kepalajanin dengan kedua tangan dan menarik keatas untuk melahirkan bahu depan dan tarik kebawah untuk melahirkan bahu belakang
23. Setelah bahu lahir, tangan kanan diletakkan di bawah leher untuk menyangga kepala sedangkan tangan kiri melakukan sangga susur, mulai bahu dan ke 4 jari tangan berada pada bahu dan dada.
24. Bayi lahir spontan dengan PBK
BB : 3300 gr
PB : 50 cm
JK : laki-laki
A/S : 8/10
25. Meletakkan bayi di atas perut ibu dan menilai bayi
26. Menghisap ledir dan keringkan bayi
27. Menjepi bayi dan klem 3-5 cm dari umbilicus lalu urut dengan menjepit tali pusat 1 cm dari klem pertama
28. Potong tali pusat dengan tangan kiri melindungu bayi
29. Mengganti selimut bayi dengan yang bersih dan kering
30. Lakukan IMD
31. Memiriksa dan meraba fundus uteri untuk menentukan janin tunggal
32. Memberitahukan ibu bahwa dia akan disuntik
33. Menyuntikkan oxitoksin 10 ium pada 1/3 bagian paha
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
SOAP KALA III
DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
DATA OBJEKTIF (O)
1. kontraksi uterus baik
2. TFU setinggi pusat
3. Nampak semburan darah tiba-tiba
4. Tali pusat memanjang
ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala III
PLANNING (P)
34. Memindakan klem pada tali pusat sehingga berjarak 9-10 cm dari vulva
35. Meletakan tangan kiri dibagian atas sympisis sambil menekan dan tangan kanan memegang klem yang terdekat dari vulva.
36. Saat uterus berkontraksi tangan kanan melakukan PTT dan tangan kiri mendorong uteru kearah dorso cranial.
37. Paa saat ada pelepasan plasenta dan uterus berkontraksi anjurkan untuk meneran dan menarik tali pusat dibawah simpisis sampai kevulva.
38. Pada saat plasenta muncul,jemput plasenta pada tangan dan memutarnya searah jarum jam untuk mencegah sobekan selaput.
39. Melakukan massase uterus dengan menggunakan telapak tangan hinga uterus bundar dank eras.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
SOAP KALA IV
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengeluh kelelahan
2. ibu mengatakan nyeri perut pada daerah bagian bawah
DATA OBJEKTIF (O)
1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap jam 4;50wita
2. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
3. ku ibu baik
4. TFU setinggi pusat
5. Pendarahan kurang lebih 100cc
6. TTV
- TD : 120/ 80 mmHg
- N : 84 x/mnt
- P : 20 x/mnt
- S : 36,8 ºc
ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala IV
PLANNING (P)
40. Memeriksa kelengkaan plasenta (selaput dan kotiledon lahir lengkap )
41. Memeriksa robekan jalan lahir.
42. Memasukkan plasenta kedalam tempatnya.
43. Memasukkan tangan kedalam larutan klorin 0,5%
44. Mengikat tali pusat dengan benang ± 1cm
45. Mengikat tali pusat denga sampul mati
46. Lepasan klem dan rendam dalam larutan klorin
47. Membungkus bayi dengan kain kering dan bersih
48. Menyerahkan bayi kepada ibunya
49. Mengevaluasi kontraksi dan menganjurkan ibu untuk melakukan masse uterus jika tdk ada kontraksi
50. Memeriksa TTV
TD : 120/80MMHG
N : 84X/Menit
S : 36,8®C
P : 20X/Menit
51. Memeriksa jalan lahir,apakah ada perdarahan
52. Merendam semua alat kedalam larutan klorin 0,5%
53. Membuang bahan yang terkontaminasi ketempat sampah
54. Membersihkan ibu dari darah,lendir,ketuban,mengganti pakai ibu
55. Memastikan ibu merasa nyaman dan member makanan
56. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%
57. Membuka sarung tangan secara tebalik dan rendam dalam larutan klorin 0,5%
58. Mencuci tangan dibawah air mengalir kemudian melengkapi partograf.
PADA NY ” S” DENGAN PRESENTASE BELAKANG KEPALA
DI PUSKESMAS PONRANG SELATAN
TANGGAL 18 MARET 2011
NO REGISTER : -
TGL. MASUK : 18 MARET 2011 JAM 02.30 WITA
TGL. PARTUS : 18 MARET 2011 JAM 04.45 WITA
TGL. PENGKAJIAN : 18 MARET 2011 JAM 02.35 WITA
KALA I
LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama :Ny “S” / Tn “S”
Umur :31 Tahun/ 32 tahun
Nikah / lamanya : 1x / ± 20 tahun
Agama : Islam / Islam
Suku :Bugis/bugis
Pendidikan :SMP/SMA
Pekerjaan :IRT / Wiraswasta
Alamat : Buntu Karya
B TINJAUAN KARTU ANC
1. G1P0 A0
2. HPHT tanggal 24 juni 2010
3. HTP tanggal 31 Maret 2011
4. Ibu tidak pernah mengalami salah satu dari 9 tanda bahaya kehamilan
5. Pemeriksakan kehamilannya sebanyak 6 x di puskesmas.
6. BB sebelum hamil 48 kg dan pada akhir kehamilan BB 60 kg
7. Mendapatkan TT 2x selama melakukan kunjungan ANC
TT 1 tgl 26-01-2011,TT 2 tgl 26-02-2011
8. Pengobatan selama hamil yaitu Fe com dan Vit.C
9. Tidak ada bekas operasi.
C RIWAYAT REPRODUKSI
Riwayat haid
- Menarche : 14 thn
- Siklus haid : 28 – 30 hari
- Lamanya : 5-7 hari
- Dismenorhoe : ada tapi tidak mengganggu aktifitas ibu
D. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
1. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi , tumor , PMS ,dan tidak ada riwayat operasi
2. Tidak ada riwayat alergi atau ketergantungan obat atau alkohol
3. Tidak ada riwayat gemeli dalam keluarga
E RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
1. G1 P0 A0
2. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran.
3. Ibu mengatakan kehamilannya cukup bulan.
4. Ibu mengatakan kadang-kadang mual dan muntah pada awal kehamilan.
5. Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat pada bagian perut sebelah kanan.
6. Ibu mengeluh nyeri perut tembus kebelakang sejak tanggal 17 maret 2011 pukul 23.45 wita dan disertai pelepasan lendir dan darah
7. Sifat keluhan hilang timbul dan mengganggu aktivitas ibu.
F . RIWAYAT PSIKOLOGIS, SOSIAL, DAN EKONOMI
1. Kehamilan direncanakan.
2. Pengambilan keputusan adalah suami.
3. Rencana melahirkan di PUSKESMAS PONRANG SELATANG
4. Hubungan ibu dengan suami baik
G .DATA SPIRITUAL
• Ibu selalu menjalankan shalat 5 waktu
• Ibu selalu berdoa untuk keselamatan dirinya dan janin
H .PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis.
2. Pemeriksaan umum TTV
- TD : 110/80 mmHg
- N : 80x/ i
- S : 36,70C
- P : 20 x/i
4. Inspeksi/palpasi/auskultasi/perkusi
a. Kepala
Rambut hitam lurus,tidak rontok,dan tidak ada benjolan serta nyeri tekan.
b. Mata
Konjungtiva merah muda.
Sclera putih/tidak ikterus.
c. Wajah
Tidak ada udema dan wajah tampak meringis saat his.
d. Mulut dan gigi
Bibir tidak pecah-pecah
Tidak ada sariawan.
Tidak ada caries pada gigi.
e. leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
Tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan pada vena jogularis.
f. Payudara
Simetris kiri dan kanan, hyperpigmentasi pada areola mammae,putting susu terbentuk,tidak ada massa dan nyeri tekan.
g. Abdomen
Tampak linea nigra,tidak ada luka bekas operasi,pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
Pemeriksaan palpasi
Leopold I : 2 jbpx (32 cm x 79 cm=3201gr)
Leopold II : puka
Leopold III : kepala
Leopold IV : BDP
Auskultasi DJJ: 142 x/i
Kontraksi uterus 4 kali dalam 10 menit durasi > 40 detik.
h. Genetalia
Vulva dan vagina tak ada kelainan serta tampak pelepasan lendir dan darah.
i. Tungkai
Tidak ada udema dan tidak ada varises
j. Pemeriksaan dalam (VT) pukul 02.40 wita dengan hasil:
Vulva dan vagina t.a.k
Portio tipis dan lunak
Pembukaan 7 cm
Ketuban (+)
Persentase kepala,UUK kanan depan
Penurunan H III
Moulage o
Penumbungan (-)
Kesan panggul normal
Pelepasan lendir dan darah
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : G1 P0A0, gestasi 38 minggu 3 hari, situs memanjang presentasi kepala,PU-KA, intrauterin, tunggal, hidup,BDP keadaan ibu dan janin baik,inpartu kala fase aktif.
1. G1 P0 A0
DS : ibu hamil pertama dan tidak pernah mengalami keguguran
DO :
Tonus otot abdomen masih tegang
Tampak Linea Nigra,striae livide
Analisa dan Interpretasi Data
Ibu mengatakan pertama kali hamil,pada palpasi abdomen tonus otot masih tegang karena belum pernah hamil sebelumnya
Adanya striae livide karena dindinng perut terjadi pergegangan sehingga pembuluh-pembuluh darah periver pecah dan timbul garutan-garutan agak kecoklatan (Manuaba,ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan KB Hal 134)
2. Gestasi 38 minggu 3 hari
DS : - ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan
Ibu mengatakan HPHT tanggal 24 juni 2010
DO :- jarak antara fundus ke sympisis(32 cm)
Pada palpasi Leopold II : TFU 2 jbpx
Analisa dan interpretasi data :
• Dari HPHT tanggal 24 juni 2010 sampai tanggal pengkajian 18 maret 2011 kehamilan ibu berumur 38 minggu 3 hari( Sarwono Ilmu kebidanan 2006 )
• TFU ( 32 cm ) dan berada pada daerah antara umbilicus dan PX tepatnya 2 jbpx,mengidentifikasi usia kehamilan.(obstetric fisiologis,rustam mucthar)
3. Situs memanjang
DS : ibu mengatakan terasa penuh pada perut bagian atas
DO : - palpasi Leopold I:TFU 3 jbpx (33 cm)
- Leopold III : teraba kepala (bulat,keras,melenting)
- Perubahan bentuk uterus yang lonjong sesuai tuanya umur kehamilan.
Analisa dan interpretasi data :
• pada palpasi leopold I teraba bokong di fundus,Leopold III teraba kepala, kedua hal ini menendakan janin dalam keadaan memanjang(ilmu kebidanan penyakit kandungan dan KB hal 154)
• perubahan bentuk uterus yang lonjong searah sumbu ibu (ilmu kebidanan sarwono 2006)
4. Presentase kepala
DS : Ibu mengatakan ada tekanan pada perut bagian bawah
DO : Pada palpasi leopold III teraba kepala(keras,bulat melenting)
Analisa dan interpretasi data :
• pada palapsi leopold III untuk mengetahui bagaian terendah janin dimana pada bagian palpasi tersebut teraba bagian keras,bulat,dan mudah digerakkan menandakan bagian terendah adalah kepala(obstetric fisiologi,rustam mucthar hal 50-51)
5. PU-KA
DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat pada perut bagian bawah
Sebelah kanan
DO : pada palpasi Leopold II didapatkan punggung kanan dimana
Tahanan yang keras pada kuadran kiri bawah perut ibu dan juga
Terdengar DJJ.
Analisa dan interpretasi data:
• Pergerakan janin kuat pada perut sebeleh kanan menandakan bagian terkecil (tungkai) berada pada bagian kanan ibu sehingga punggung berada pada posisi yang berlawanan yaitu bagian perut sebelah kiri (ilmu kebidanan sarwono 2006)
• Pada palpasi Leopold II disebelah kanan ibu teraba bagian keras seperti papan yang memanjang menendakan punggung janin terletak sebelah kiri ibu (ilmu kebidanan penyakit kandungan dan KB hal 136-137)
6. Intrauterin
DS : ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat selama hamil
DO : 3 jbpx,
Pada saat palpasi Leopold II teraba bagian-bagian janin(kepala,bokong,punggung dan bagian-bagian terkecil janin) dan ibu tidak pernah merasakan/mengeluh kesakitan pada saat dilakukan palpasi.
Analisa dan interpretasi data :
• Cavum uteri adalah bagian dari uterus yang merupakan tempat berkembangnya janin dimana dibagian ini janin dapat tumbuh dan berkembang hingga aterm tanpa menyebabkan nyeri (ilmu kebidanan penyakit kandungan dan KB hal 121)
• Fundus uteri semakin meninggi dan menjadi organ abdomen menandakan janin tumbuh dalam uterus (ilmu kebidanan penyakit kandugan dan KB hal 156)
7. Tunggal
DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya lebih sering disatu sisi
DO : - pembersaran perut sesuai umur kehamilan (38 minggu 3 hari) dengan TFU 2 jbpx (32 cm)
- Pada palpasi Leopold II teraba dua bagian besar ditempat yang berbeda
- DJJ hanya terdengar dibagian kuadran kiri bawah perut ibu
Analisa dan interpretasi data:
• Pembesaran perut sesuai umur kehamilan menandakan kehamilan tunggal(ilmu kebidanan sarwono 2006)
• Hanya teraba dua bagian besar janin yaitu kepala dan bokong dilokasi yang berbeda yaitu bokong pada fundus dan kepala janin dipanggul menandakan hanya satu janin yang berkembang(ilmu kebidanan penyakit kandungan dan KB hal 135)
• DJJ hanya satu yaitu pada kuadran kiri perut ibu menandakan janin tunggal(ilmu kebidanan penyakit kandungan dan KB hal 136)
8. Hidup
DS : Ibu merasakan ada pergerakan janin yang kuat dan aktif
DO : auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah perut ibu.
Analisa dan interpretasi data
• Pada saat umur kehamilan 38 minggu 3 hari terdengar DJJ 142x/i dengan cara auskultasi dan terabanya pergerakan janin yang sangat aktif pada kuadran kiri perut ibu menandakan janin hidup (ilmu kebidanan sarwono 2006 hal 129 )
9. BDP
DS : -------
DO : palpasi Leopold IV ujung jari sudah tidak bersentuhan lagi
(divergen)
Analisa dan interpretasi data
• Pada palpasi Leopold IV untuk mengetahui sejauh mana bagian terendah janin kedua tangan sudah tidak bersentuhan lagi menandakan bagian terendah menandakan bagian terendah janin sudah masuk PAP sehingga bagian terendah sudah tidak dapat digerakkan dalam hal ini adalah kepala (obstertri fisiologi rustam mucthar)
10. Keadaan ibu dan janin baik
DS : ibu merasakan ada pergerakan janin dan teratur dari umur
Kehamilan 4 bulan sampai sekarang dan ibu mengatakan
Keadaannya baik dan tidak ada keluhan yang dirasakan.
DO : - auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah perut ibu
Dengan frekuensi 1482 x/i
- Keadaan ibu baik ditandai dengan:
- TTV : TD: 110/80 mmHg
- N: 80 x/i
- P: 20 x/i
- S: 36,50C
Analisa dan interpretasi data
• TTV dalam batas normal dimana itu menunjukkan ibu baik-baik saja,tidak ada kelainan pada ibu yang dapat mengganggu kehamilannya serta kesadaran ibu baik.
• Pergerakan janin keadaan teratur, DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri perut ibu dengan frekuensi 142 x/i yang artinya DJJ dalam batas normal (120-160x/i) (ilmu kebidanan sarwono 2006)
11. Inpartu kala I fase aktif
DS: ibu mengatakan sakit perut tembus kebelakang, tanggal 18 maret
2011 pukul 23.45 wita disertai pelepasan lendir dan darah pukul
DO: hasil VT pukul 02.40 wita dengan hasil:
• Vulva dan vagina t.a.k
• Portio tipis dan lunak
• Pembukaan 7 cm
• Ketuban (+)
• Persentase kepala,UUK kanan depan
• Penurunan H III
• Moulage o
• Penumbungan (-)
• Kesan panggul normal
• Pelepasan lendir dan darah
Analisa dan in terpretasi data
• Nyeri yang timbul berasal dari HIS (sarwono hal 173)
• Pada pemeriksaan dalam didapatkan hasil pembukaan 7 cm menandakan ibu dalam fase aktif
LANGKAH III : ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH IV: EVALUASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH V: RENCANA TINDAKAN
Diagnosa;infartu kala 1 fase aktif
A. Tujuan
1. kala 1 fase aktif berlangsung normal
2. kondisi ibu dan janin baik
3. ibu dapat beradaptasi dengn nyeri
4. ibu mendapat dukungan psikologis dari petugas dan keluarga
B. Kriteria
1. Pembukaan lengkap 8-12 jam(1cm – 10 cm)
2. Penurunan kepala 0/5
3. Kontraksi uteru adekuat 4-5 x dalam 10 menit durasi>40
4. DJJ 120-160 x/i
5. TTV dalam batas normal
TD : 100- 120 mmhg (sistol),60 -90 mmhg (distol)
P :16 -24 x/i
S :36,5 -37,50C
P: 16-24x/i
C. Rencana tindakan
1. Anjurkan ibu untuk berkemih dan mencuci kaki sebelum naik ke tempat tidur
Rasional:
• dengan mengosongkan kandung kemih akan mempercepat penurunan kepala janin dan dan memudahkan pemeriksaan
• mencuci kaki merupakan tindakan aseptik
2. anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menyenangkan bagi ibu dan menguntungkan janin,berjala-jalan atau duduk jongkok.
Rasional :
• tidur miring kesalah satu sisi dapat meningkatkan oksigenisasi janin karena mencegah penekanan vena cafa inferior,uterus yang membesar dapat mengurangi suplai darah keplacenta tetap lancar.
• Berjalan-jalan atau duduk jongkok dapat mempercepat turunnya kepala.
3. Jelaskan penyebab nyeri
Rasional:
• Klien mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang di rasakan
4. Beri intake cairan dan makanan disela his.
Rasional:
• Intake cairan dan makanan dapat memberi energi bagi ibu sehingga pada kala II ibu mempunyai kekuatan untuk meneran.
5. Ajarkan teknik relaksasi yaitu menarik nafas melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut.
Rasional:
• Pada saat kontraksi terjadi ketegangan yang hebat sehingga dengan teknik menarik nafas panjang dapat mengurangi nyeri.
6. Anjurkan ibu cara meneran yang benar
Rasional:
• Dengan cara dan posisi yang benar,ibu dapat bekerja sama dengan petugas sehingga proses persalinan berjalan lancar.
7. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
Rasional :
• Agar ibu mengetahui kemajuan persalinan dan mempersiapkan diri dalam proses persalinan.
8. Observasi kemajuaan persalinan dengan menggunakan partograf
tekanan darah dan suhu tiap 4 jam
djj dan nadi tiap 30 menit
his tiap 3 kali dalam 10 menit
pemeriksaan dalam tiap 4 jam
Rasional:
• Dengan mementau ttv,djj,kontraksi dan pembukaan maka bidan menggambarkan Keadaan ibu dan janin yang di catat dalam partograf sehingga dapat di gunakan sebagai dasar pengambilan keputusan selanjutnya.
9. Siapkan partus set sesuai standar APN dan bertindak secara aseptic.
Rasional :
• Dengan mempersiapkan peralatan sebelumnya dapat memperlancar proses persalinan dan dengan bekerja secera aseptik akan mencegah terjadi infeksi silang
10.Dokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf
Rasional:
• Pendokumentasian dalam partograf merupakan standar dari pelaksanaan ASKEB dan membantu menilai kemajuan persalinan serta membantu pengambilan keputusan selanjutnya .
LANGKAH V1: IMPLEMENTASI
Tanggal 18 maret 2011
1. Menganjurkan ibu untuk berkemih dan mencuci kaki sebelum naik ke tempat tidur.
2. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kesalah satu sisi dan berjalan-jalan.
3. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri.
4. Memberikan intake makanan dan minuman jika tidak ada his.
5. Menganjurkan ibu teknik relaksasi dengan cara menarik nafas melalui hidung dan mengeluarkan melalui mulut.
6. Mengajarkan pada ibu meneran dan posisi meneran yang baik.
7. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan.
8. Mengobservasi kemajuan persalinan.
HIS 4x dalam 10 menit durasi> 40”
DJJ 142 x / menit
TTV :
• TD : 110 /80 mmHg
• N : 80 x/ menit
• S : 36,5 0C
• P : 20x/
VT ulang pukul 04.35 wita
• Keadaan vulva dan vagina t.a.k
• Portio tipis dan lunak
• Pembukaan 10 cm
• Ketuban (+)
• Presentasi kepala,UUK kanan depan
• Penurunan H IV
• Moulage O
• Penumbungan(-)
• Kesan panggul normal
• Pelepasan lendir,dan darah
9. Menyiapkan partus sesuai standar APN dan bertindak aseptik
10. Mendokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf
LANGKAH VII : EVALUASI
Tanggal 18 maret 2011
1. Ibu mengatakn ingin BAB
2. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan sering
3. Ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran
4. Tampak perineum menonjol, vulva dan anus membuka
5. His 5 x dalam 10 mnt dengan durasi > 40”
6. Ketuban pecah warna jernih pukul 04.20 wita
7. Pemeriksaan dalam pukul 04.35 Wita
• keadan vulva dan vagina tidak ada kelainan
• portio tidak teraba
• pembukaan 10 cm
• ketuban [-]
• Presentase kepala UUK kanan depan
• Penurunan H IV
• Moulage O
• Penumbungan(-)
• Kesan panggul normal
• pelepasan lendir , darah dan cairan ketuban..
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
SOAP KALA I
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang ketujuh dan pernah keguguran
2. HPHT tanggal 24 juni 2010
3. Ibu tidak pernah mengalami sala satu dari 9 tanda bahaya kehamilan
4. Ibu memeriksakan kehamilannya sebenyak 6 x
5. Ibu mengatakan pergerakan janinnya terutama dirasakan sebelah kanan
6. Ibu mendapatkan imunisasi TT 2x selama melakukan kunjungan ANC
7. Ibu mengatakan nyeri perut tembus kebelakang.
8. Sifat keluhan hilang timbul tanggal 18 maret 2011 pukul 23.45 wita disertai pelepasan lendir dan darah
Data Objektif (O)
1. GI P0 A0
2. HTP tanggal 31 MARET 2011
3. Kesadaran ibu baik
TTV dalam batas normal
• TD : 100/ 60 mmHg
• N : 80 x/ menit
• P : 20x / menit
• S : 36,0C
4. Ekspresi wajah tampak meringis bila ada HIS
5. Tidak tampak udema pada wajah dan tangan.
6. Konjungtiva merah muda dan sclera berwarnah putih (tidak ikterus).
7. Pada payudara,areola mammae Nampak hyperpigmentasi,putting susu terbentuk dan pada saat dipencet ada clostrum.
8. Pada abdomen:
• Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
• Tonus otot kendor
• Tidak ada bekas operasi
• Nampak strie albikans dan linea nigra.
- Palpasi
Leopold 1 : TFU 2 jrbpx ( 32 cm )
Leopold II : PU-KA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
- Auskultasi
DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan bawah dengan frekuensi 142 x/ i
- HIS 4x dalam 10 menit dengan durasi 40
9. Pemeriksaan dalam jam 02.40 wita
• Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan
• Portio tipis dan lunak
• Pembukaan 7 cm
• Ketuban(+)
• Presentase kepala, UUK kanan depan
• Penurunan H III
• Moulage O
• Penumbungan (-)
• Kesan panggul normal
• Pelepasan lendir dan darah
Assesment (A)
Diagnosa : GI P0 A0, gestasi 38 minggu 3 hari, situs memanjang,persentase kepala,PUKA,intra uterin, tunggal, hidup, inpartu kalai I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 18 MARET 2011
1. Menganjurkan ibu untuk berkemih dan mencuci kaki sebelum naik ke tempat tidur.
2. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kesalah satu sisi dan berjalan-jalan
3. Menjelasksn pada ibu penyebab nyeri
4. Memberikan ibu intake makanan dan minuman di sela his
5. Menganjurkan ibu teknik relaksasi dengan cara menarik nafas melalui hidung dan mengeluarkan melalui mulut
6. Mengajarkan pada ibu meneran dan posisi meneran yang baik
7. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
8. Mengebsorvasi kemajuan persalinan
HIS 5x dalam 10 menit durasi> 40 detik
DJJ 142 x / i
Ketuban pecah spontan pukul 04.20 wita
Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 04.35 wita
• Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan
• Porti tidak teraba
• Pembukaan 10 cm
• Ketuban (-)
• Presentasi kepala,UUK kanan depan
• Penurunan H IV
• Moulage O
• Penumbungan tidak ada
• Kesan panggul normal
• Pelepasan lendir , darah dan cairan ketuban
9. menyiapkan partus sesuai standar APN dan bertindak aseptik
10. mendokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
SOAP KALA II
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakansakitnya bertambah sering dan kuat.
2. Ibu mengatakan ingin BAB.
3. Ibu mengatakan ada keinginan untuk meneran.
DATA OBJEKTIF (O)
1. Perineum menonjol
2. Vulva dan anus membuka
3. Kontraksi uterus 5 x dalam 10 menit dengan durasi > 40 detik.
4. DJJ terdengar dengan jelas dengan frekuensi 140 x per menit.
5. Ketuban pecah dengan sendirinya pukul 00.50 Wita.
6. Pemeriksaan dalam(VT) jam 04:40 WITA.
Hasil :
• Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan
• Portio tidak teraba
• Pembukaan 10 cm
• Ketuban negatif
• Presentase kepala ubun-ubun kiri depan.
• Penurunan Hodge IV
• Moulage O
• Penumbunan tidak ada
• Kesan panggul normal.
• Pelepasan lendir, darah dan ketuban
ASSESMENT(A)
Perlangsungan kala II
PLANNING (P)
1. Memeriksa alat dan memastikan kelengkapan alat dan mendekatkan ke tempat tidur
2. Memakai celemek
3. Mencuci tangan dengan sabun pada air yang mengalir dan mengeringkan dengan handuk bersih
4. Membuka spoid
5. Patahkan ampul
6. Memakai handscoen dan mengisap oxytosin 10 ium dan menutup bak partus
7. Mengambil kapas savlon kemudian bersihkan vulva
8. Pemeriksaan dalam (VT) jam :
9. Mencelupkan tangan kedalam larutan clorin 0,5% dan membuka sarung tangan kedalam kemudian tarik dan merendamnya dalam larutan clorin
10. Mendengarkan DDJ (DDD 140x/i)
11. Memberitahukan pada ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap
12. Membantu ibu untuk memilih posisi yang baik untuk menera
13. Memimpin ibu bila ada dorongan untuk meneran
14. Memasang handuk di atas perut ibu disaat keprut ibu
15. Memasang doek 1/3 di bawah bokong ibu
16. Membuka bak partus set
17. Memasang sarung tangan
18. Saat sub occiput berada d bawah sympisis dan munculpada vulva tangan kanan menyuokong prerineum dan tangan kiri menahan puncak kepala agar tiak terjadi defleksi yang terlalu cepat
19. Membersihkan mulut dan hidung bayi dengan kasa steril saat kepal bayi lahir seluruhnya
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat
21. Menungggu kepala melakukan putaran paksi luar
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar,tempatkan kedua tangan menarik dengan biparietal tahan kepalajanin dengan kedua tangan dan menarik keatas untuk melahirkan bahu depan dan tarik kebawah untuk melahirkan bahu belakang
23. Setelah bahu lahir, tangan kanan diletakkan di bawah leher untuk menyangga kepala sedangkan tangan kiri melakukan sangga susur, mulai bahu dan ke 4 jari tangan berada pada bahu dan dada.
24. Bayi lahir spontan dengan PBK
BB : 3300 gr
PB : 50 cm
JK : laki-laki
A/S : 8/10
25. Meletakkan bayi di atas perut ibu dan menilai bayi
26. Menghisap ledir dan keringkan bayi
27. Menjepi bayi dan klem 3-5 cm dari umbilicus lalu urut dengan menjepit tali pusat 1 cm dari klem pertama
28. Potong tali pusat dengan tangan kiri melindungu bayi
29. Mengganti selimut bayi dengan yang bersih dan kering
30. Lakukan IMD
31. Memiriksa dan meraba fundus uteri untuk menentukan janin tunggal
32. Memberitahukan ibu bahwa dia akan disuntik
33. Menyuntikkan oxitoksin 10 ium pada 1/3 bagian paha
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
SOAP KALA III
DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
DATA OBJEKTIF (O)
1. kontraksi uterus baik
2. TFU setinggi pusat
3. Nampak semburan darah tiba-tiba
4. Tali pusat memanjang
ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala III
PLANNING (P)
34. Memindakan klem pada tali pusat sehingga berjarak 9-10 cm dari vulva
35. Meletakan tangan kiri dibagian atas sympisis sambil menekan dan tangan kanan memegang klem yang terdekat dari vulva.
36. Saat uterus berkontraksi tangan kanan melakukan PTT dan tangan kiri mendorong uteru kearah dorso cranial.
37. Paa saat ada pelepasan plasenta dan uterus berkontraksi anjurkan untuk meneran dan menarik tali pusat dibawah simpisis sampai kevulva.
38. Pada saat plasenta muncul,jemput plasenta pada tangan dan memutarnya searah jarum jam untuk mencegah sobekan selaput.
39. Melakukan massase uterus dengan menggunakan telapak tangan hinga uterus bundar dank eras.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
SOAP KALA IV
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengeluh kelelahan
2. ibu mengatakan nyeri perut pada daerah bagian bawah
DATA OBJEKTIF (O)
1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap jam 4;50wita
2. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
3. ku ibu baik
4. TFU setinggi pusat
5. Pendarahan kurang lebih 100cc
6. TTV
- TD : 120/ 80 mmHg
- N : 84 x/mnt
- P : 20 x/mnt
- S : 36,8 ºc
ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala IV
PLANNING (P)
40. Memeriksa kelengkaan plasenta (selaput dan kotiledon lahir lengkap )
41. Memeriksa robekan jalan lahir.
42. Memasukkan plasenta kedalam tempatnya.
43. Memasukkan tangan kedalam larutan klorin 0,5%
44. Mengikat tali pusat dengan benang ± 1cm
45. Mengikat tali pusat denga sampul mati
46. Lepasan klem dan rendam dalam larutan klorin
47. Membungkus bayi dengan kain kering dan bersih
48. Menyerahkan bayi kepada ibunya
49. Mengevaluasi kontraksi dan menganjurkan ibu untuk melakukan masse uterus jika tdk ada kontraksi
50. Memeriksa TTV
TD : 120/80MMHG
N : 84X/Menit
S : 36,8®C
P : 20X/Menit
51. Memeriksa jalan lahir,apakah ada perdarahan
52. Merendam semua alat kedalam larutan klorin 0,5%
53. Membuang bahan yang terkontaminasi ketempat sampah
54. Membersihkan ibu dari darah,lendir,ketuban,mengganti pakai ibu
55. Memastikan ibu merasa nyaman dan member makanan
56. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%
57. Membuka sarung tangan secara tebalik dan rendam dalam larutan klorin 0,5%
58. Mencuci tangan dibawah air mengalir kemudian melengkapi partograf.
ASUHAN KEBIDANAN POST SECSIO CAESARIA HARI PERTAMA PADA NY “M” DENGAN NYERI LUKA OPERASI
ASUHAN KEBIDANAN POST SECSIO CAESARIA HARI PERTAMA
PADA NY “M” DENGAN NYERI LUKA OPERASI
DI RUMAH LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 12 AGUSTUS 2010
No. Register : 035758
Tanggl Masuk RS : 11 Agustus 2010, Jam 21.30 WITA
Tanggal Operasi : 12 Agustus 2010, Jam 02.20 WITA
Tanggal Pengkajian : 12 Agustus 2010, Jam 09.00 WITA
Nama pengkaji : Putri Yayu
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identifikasi Istri / Suami
Nama : Ny ”S” / Tn ”A”
Umur : 24 thn / 26 thn
Suku : Makassar / Makassar
Pendidika : SLTA / Swasta
Pekerjaan : IRT / wiraswasta
Agama : Islam / Islam
Alamat : Pampang II Lr M. No 5 Makassar
Nikah / Lamanya : 1x / ± 1 tahun
B. Data Biologis / Fisiologis
1. Nyeri perut pada daerah operasi secsio caesaria
2. Riwayat Keluhan
- Sifat keluhan tidak menetap
- Mulai timbul setelah operasi SC
- Lokasi keluhan pada daerah abdomen bagian bawah (daerah bekas SC)
- Upaya untuk mengurangi keluhan utama dengan istrahat (berbaring dengan posisi terlentang).
3. Keluhan lain yang menyertai : produksi ASI masih kurang.
4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
- Ibu telah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali di RS Ibnu Sina.
a. TT I tanggal 6 januari 2010,
b. TT II tanggal 10 februari 2010.
- Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, dan diabetes mellitus.
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat operasi dan opname.
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular, keturunan, dan tidak ada riwayat penyakit kelamin.
- Ibu tidak ada riwayat alergi.
- Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan, alcohol dan rokok.
5. Riwayat Keluarga
- Tidak ada riwayat penyakit menular.
6. Riwayat Obstertri
- Riwayat Haid
o Menarche : umur : 13 tahun
o Siklus haid : 28-30 hari
o Lama haid : 5-6 hari
o Dismenorhea : tidak ada
- Riwayat Ginekologi
Tidak pernah menderita penyakit infeksi organ reproduksi.
- Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas sekarang
o G1P0A0
o HPHT 20 – 10 - 2009
o HTP 27 – 07 - 2010
o Ibu teratur memeriksakan kehamilannya sebanyak 5 kali.
o Ibu mengatakan pergerakan janinnya sejak usia kehamilan 5 bulan.
o Ibu mendapat imunisasi TT 2 kali.
o Ibu dioperasi tanggal 12 agustus 2010, jam 02.20 WITA.
7. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menjadi akseptor KB.
8. Riwayat Kebutuhan Dasar
a. Nutrisi
Kebiasaan
Pola makan : 3 x sehari sebanyak 1 porsi setiap kali makan.
Jenis makanan : nasi, sayur, ikan, tahu dan tempe.
Minum air putih.
Post Op
Ibu belum di perbolehkan makan pada hari pertama.
b. Pola eliminasi
Kebiasaan
o BAB
Frekuensi : 1 x sehari
Konsistensi : lunak
Warna : kuning
o BAK
Frekuensi : 1 x sehari
Konsistensi : lunak
Warna : kuning muda
Post Op
o BAB : Ibu belum BAB
o BAK : Ibu BAk melalui kateter
c. Istrahat
o Kebiasaan
Tidur siang : ± 2 jam.
Tidur malam : ±8 jam
o Post Op
Sering terjaga tidur karena perasaan nyeri pada daerah abdomen (bekas operasi).
d. Kebersihan diri
o Kebiasaan : Ibu mandi 2 x sehari dan mencuci rambut 3 x dalam seminggu, Ibu gosok gigi 3 x sehari, dan Ibu mengganti pakaian luar dan dalam setiap habis mandi.
o Post Op : ibu menyeka badannya dengan waslap ditempat tidur.
9. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
o Keadaan ibu baik, produksi ASI lancar.
o Kesadaran baik dengan TTV :
TD : 120/70 mmHg
S : 370C
P : 24x/i
N : 80x/i
o Ekspresi wajah kadang meringis bila menggerakkan badannya.
b. Pemeriksaan Obstetri
o Kepala : rambut bersih, tidak berketombe, tidak mudah rontok, tidak ada nyeri tekan.
o Wajah : simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema pada wajah dan tangan.
o Mata : konjungtiva merah muda dan sclera mata putih (tidak icterus).
o Hidung : tidak ada secret, polip, dan peradangan.
o Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis.
o Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak ada secret.
o Mulut dan gigi : tampak bersih, tidak ada karies pada gigi.
o Payudara : simetris kiri dan kanan, teraba lembek puting susu, pengeluaran asi lancar, tidak ada nyeri tekan.
o Abdomen: tampak luka bekas operasi yang ditutup dengan verban dan nyeri tekan pada luka.
o Vulva / perineum :
Kebersihan luka baik
Tidak ada oedema
Pengeluaran lochia rubra
o Tungkai / ekstremitas : tidak terdapat oedema dan varises.
Terapi :
Cefotaxime 19 r / 12 jam
Asam Mefenamat 3x1
Sf 1x1
PCT 3x1
Dulcolax Sup 2 bj
Infuse RL : Glukosa = 2 : 1 = 28 tts / i
10. Riwayat Sosial, Ekonomi, Spiritual, dan Psikologi
o Ibu sangat senamg dan bahagia dengan kelahiran bayinya.
o Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.
o Segala kebutuhan dipenuhi oleh suami.
o Ibu menganggap kelahiran bayinya merupakan anugrah dari Allah SWT.
o Ibu selalu berdoa selama proses operasi dan bersyukur setelah persalinan selesai.
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa actual : post operasi hari ke I dengan nyeri luka operasi.
Data subjektif :
1. Ibu mengatakan telah dioperasi tanggal 12 agustus 2010, jam 02.20 wita.
2. Ibu mengatakan nyeri pada daerah bekas operasi.
Data objektif
1. KU ibu baik, kadang meringis saat nyeri.
2. Tampak luka operasi tertutup gaas steril.
Analisa dan interpretasi data
Pengeluaran lochia pada hari 1-2 post partum terdiri dari :
- Sel-sel desidua, verniks caseova, rambut lanugo, sisa mekonium, dan sisa selaput ketuban yang disebut lochia rubra.
- Setelah plasenta lahir, uterus teraba keras dan bundar karena kontraksi dan relaksi otot-ototnya dan bila invelusio baik maka tfu akan turun 1 cm tiap hari.
Masalah : nyeri luka operasi.
DS :
- Ekspresi wajah ibu kadang meringis.
- Tampak luka operasi tertutup gaas steril.
- Nyeri tekan pada daerah operasi.
Analisa dan interpretasi data
Adanya luka operasi menimbulkan nyeri, karena terputusnya kontinuitas pada luka operasi sehingga impuls nyeri dibawah oleh serabut saraf yang berdiameter kecil menyebabkan gate control dispinocrd membuka dan impuls diteruskan ke kortelis sehingga nyeri dirasakan.
LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadinya infeksi luka operasi.
DS :
- Ibu mengatakan dioperasi tanggal 12 agustus 2010, jam 02.20 wita.
- Ibu mengatakan sakit pada luka bekas oerasi.
DO :
- Luka operasi tertutup gaas steril.
- Ekpresi wajah ibu meringis bila bergerak.
- TTV : TD :110/80 mmHg S : 370C
N : 80 x/I P : 22 x/i
- Pengeluaran lochia rubra.
Analisa dan Interpretasi Data
Terputusnya countinitas jaringan pada perineum mengakibatkan banyaknya pembuluh darah yang pecah dan keluarnya lochia dari kavum uteri menyebabkan kuman pathogen mudah masuk kedalam serviks dan vagina dapat menyebabkan infeksi.
LANGKAH IV. RENCANA TINDAKAN/ ASUHAN KEBIDANAN
Tidak ada data yang mendukung untuk melakukan tindakan segera/emergency.
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN/ASUHAN KEBIDANAN
Diagnosa : post section cesarean hari pertama.
Tujuan :
- Masa nifas berlangsung normal.
- Nyeri luka operasi dapat berlangsung normal.
- Tidak terjadi nyeri luka operasi.
Criteria :
- Kontraksi uterus baik.
- Uterus teraba keras dan bundar.
- Pengeluaran lochia rubra normal.
- TTV dalam batas normal :
TD : 120 mmHg S : 37oC
N : 80 x/I P : 24x/i
- TFU 1jari dibawah pusat.
Intervensi
1. Observasi KU dan TTV.
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum ibu sehingga kita lebih mudah untuk mengambil keputusan dan tindakan selanjutnya.
2. Observasi TFU dan konraksi uterus serta lochia.
Rasional : TFU digunakan sebagai indicator untuk mengetahui proses infolusio uteri, TFU yang tidaksesuai menandakan kemungkinan adanya maslah pada masa nifas, kontraksi uterus yang baik menandakan bahwa proses infolusio berjalan normal/baik. Ada tidaknya infeksi dapat diketahui dari pengeluaran lochia.
3. Kaji tingkat nyeri.
Rasional : untuk mengetahi tingkat nyeri dan memudahkan untuk melakukan tindakan selanjutnya.
4. Jelaskan penyebab nyeri.
Rasional : ibu dapat memahami penyebab nyeri yang dirasakannya, sehingga ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.
5. Berikan Health education pada ibu.
- Makanan bergizi.
Rasional : makanan bermutu, bergizi dan cukup kalori dapat meningkatkan metabolisme tubuh sehingga dapat mempertahankan stamina.
- Istrahat yang cukup
Rasional : karena lelah sehabis bersalin, ibu harus istrahat, tidur terlentang selama 8 jam.
- Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin.
Rasional : dengan bayi mengisap, menyebabkan rangsangan dan memperbaiki kontraksi uterus, menjalin hubungan baik antara ibu dan bayi serta membantu infolusio uteri untuk mencegah terjadinya perdarahan.
6. Anjurkan ibu untuk menyusui mengganti pakaian dalam jika lembab/basah.
Rasional : untuk member rasa nyaman dan mencegah terjadinya infeksi.
7. Anjurkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene.
Rasional : personal hygiene penting untukmencegah masuknya kuman-kuman yang dapat menyebabkab penyakit.
LANGKAH IV. IMPLEMENTASI
Tanggal 12 agustus 2010, jam 19.00 wita
Diagnose/Masalah potensial : antisipasi terjadinya infeksi luka perineum.
1. Mengobservasi KU dan TTV.
TD : 120/70 mmHg P : 24x/i
N : 80x/I S : 370C
2. Mengobservasi TFU dan konraksi uterus serta lochia.
Hasil : TFU 1 jrbst, kontraksi uterus baik, dan pengeluaran lochia cruenta.
3. Mengkaji tingkat nyeri.
4. Menjelaskan penyebab nyeri. Ibu paham dengan penyebab nyeri yang dirasakan.
5. Memberi HE pada ibu.
o Makanan bergizi.
Sebaiknya makanan mengandung protein, banyka cairan. Sayur-sayuran dan buah-buahan. Hal ini berguna untuk mengembalikkan kondisi ibu dan membantu produksi ASI.
o Istrahat yang cukup.
Istrahat yang cukup dapat membantu infolusio uteri berjalan dengan normal.
o Mengajarkan pada ibu bagaiman acara menyusui yang benar.
a. Sebelum menyusui payudara bersihkan terlebih dahulu, lalu bayi diletakkan menghadap kepayudara ibu, kemudaian pegang bahu belakang bayi dengan satu tangandan letakkan kepala pada siku ibu.
b. Payudara bagian atas di pegang dengan ibu jari dan keempat jari yang lain menopang dibawah areola mamae.
c. Berikan rangsangan pada mulut bayi asal mau membuka dengan menyentuh sisi mulut bayi dengan putting susu lalu susui bayinya hingga puas.
Hasil : ibu paham dan mengerti serta bersedia melakukan health education yang diberikan.
6. Menganjurkan ibu untuk menyusui mengganti pakaian dalam jika lembab/basah.
Hasil : ibu bersedia melakukan anjuran yang di berikan.
7. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene.
Hasil : ibu bersedia menjaga personal hygiene.
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 12 agustus 2010, jam 19.00 wita
Diagnose : post partum hari pertama berjalan normal.
1. Keadaan umum baik, dengan TTV dalam batas normal.
TD : 120/70 mmHg P : 24x/i
N : 80x/I S : 37oC
2. TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik, dan terjadi pengeluaran lochia cruenta.
3. Mengkaji tingkat nyeri.
4. Menjelaskan penyebab nyeri. Ibu paham dengan penyebab nyeri yang dirasakan.
5. Ibu paham dan mengerti dengan health education yang diberikan dan mencoba melakukannya.
6. Ibu bersedia mengganti pakaian dalamnya jika lembab agar ibu lebih nyaman dan mencegah terjadinya infeksi.
7. Ibu bersedia melakukan personal hygiene.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI I
(SOAP )
HARI I
No. Register : 035758
Tanggal operasi : 12 Agustus 2010, Jam 21.31 wita.
Tanggal pengkajian : 12 Agustus 2010, Jam 09.00 wita.
Nam Pengkaji : Putri Yayu
IDENTIFIKASI ISTRI/SUAMI
Nama : Ny ”S” / Tn ”A”
Umur : 24 thn / 26 thn
Suku : Makassar / Makassar
Pendidika : SLTA / SLTA
Pekerjaan : IRT / wiraswasta
Alamat : Pampang II Lr M. No 5 Makassar
Agama : Islam / Islam
Nikah / Lamanya : 1x / ± 1 tahun
DATA SUBJEKTIF (S)
- GIPIA0
- Ibu mengatakan dioperasi tanggal 12 agustus 2010, jam 02.00 WITA.
- Ibu mengatakan merasa nyeri pada luka operasi.
- Ibu mengatakan adanya pengeluaran darah dari jalan lahir.
DATA OBJEKTIF (O)
- Ekspresi wajah ibu Nampak meringis bila bergerak.
- KU ibu baik.
- TFU satu jari bawah pusat.
- TTV : TD ; 120/70 mmHg P : 24x/i
N : 80x/I s : 37oC
- Kontrakisi uterus baik.
- Pengeluaran lochia rubra.
- Nampak luka operasi tertutup gaas steril.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi.
- Nyeri tekan pada daerah perineum bagian bawah.
ASSESSMENT (A)
Diagnose actual ; post partum hari pertama.
Masalah actual : post section hari I dengan nyeri luka bekas operasi.
Masalah potensial : infeksi luka bekas operasi.
PLANNING (P)
Tanggal 12 agustus 2010, jam 19.00 wita
Diagnose/Masalah potensial : antisipasi terjadinya infeksi luka perineum.
1. Mengobservasi KU dan TTV.
TD : 120/70 mmHg P : 24x/i
N : 80x/I S : 370C
2. Mengobservasi TFU dan konraksi uterus serta lochia.
Hasil : TFU 1 jrbst, kontraksi uterus baik, dan pengeluaran lochia cruenta.
3. Mengkaji tingkat nyeri.
4. Menjelaskan penyebab nyeri. Ibu paham dengan penyebab nyeri yang dirasakan.
5. Memberi HE pada ibu.
o Makanan bergizi.
Sebaiknya makanan mengandung protein, banyka cairan. Sayur-sayuran dan buah-buahan. Hal ini berguna untuk mengembalikkan kondisi ibu dan membantu produksi ASI.
o Istrahat yang cukup.
Istrahat yang cukup dapat membantu infolusio uteri berjalan dengan normal.
o Mengajarkan pada ibu bagaiman acara menyusui yang benar.
d. Sebelum menyusui payudara bersihkan terlebih dahulu, lalu bayi diletakkan menghadap kepayudara ibu, kemudaian pegang bahu belakang bayi dengan satu tangandan letakkan kepala pada siku ibu.
e. Payudara bagian atas di pegang dengan ibu jari dan keempat jari yang lain menopang dibawah areola mamae.
f. Berikan rangsangan pada mulut bayi asal mau membuka dengan menyentuh sisi mulut bayi dengan putting susu lalu susui bayinya hingga puas.
Hasil : ibu paham dan mengerti serta bersedia melakukan health education yang diberikan.
6. Menganjurkan ibu untuk menyusui mengganti pakaian dalam jika lembab/basah.
Hasil : ibu bersedia melakukan anjuran yang di berikan.
7. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene.
Hasil : ibu bersedia menjaga personal hygiene.
SOAP HARI KEII
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan merasa agak lebih baikan.
2. Ibu mengatakan terkadang merasa nyeri pada luka post op.
3. Ibu mengatakan adanya pengeluaran darah dari jalan lahir .
DATA OBJEKTIF (O)
1. KU ibu baik, terkadang meringis saat nyeri.
2. TFU 2 jari bawah pusat.
3. Tampak pengeluaran lochia rubra.
4. Tampak luka operasi tertutup gaas steril.
5. Tidak ada tanda-tanda infeksi.
6. TTV dalam batas normal:
TD : 110/70mmHg N : 80 x/i
P : 22 x/I S : 370C
7. tampak infuse terpasang ditangan ibu.
ASSESMENT
Masalah actual : post section hari ke II dengan nyeri luka operasi.
Masalah potensial : -
PLANNING
Tanggal 13 agustus 2010, jam 11.00 wita.
1. Mengobservasi TTV
TD : 110/70mmHg N : 80 x/i
P : 22 x/I S : 370C
2. Mengobservasi pengeluaran lchia dan TFU
Hasil : terlihat lochia rubra dan TFU 2 jari bawah pusat.
3. Mengkaji tingkat nyeri.
Hasil : ibu merasa nyeri bila bergerak.
4. Memberikan penjelasan penyebab nyeri dan mengajarkan cara relaksasi.
Rasional : ibu paham dan mengerti serta bersedia melakukan cara relaksasi.
5. Mengobservasi tanda-tanda infeksi.
Rasional : tidak ada tanda-tanda infeksi.
PADA NY “M” DENGAN NYERI LUKA OPERASI
DI RUMAH LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 12 AGUSTUS 2010
No. Register : 035758
Tanggl Masuk RS : 11 Agustus 2010, Jam 21.30 WITA
Tanggal Operasi : 12 Agustus 2010, Jam 02.20 WITA
Tanggal Pengkajian : 12 Agustus 2010, Jam 09.00 WITA
Nama pengkaji : Putri Yayu
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identifikasi Istri / Suami
Nama : Ny ”S” / Tn ”A”
Umur : 24 thn / 26 thn
Suku : Makassar / Makassar
Pendidika : SLTA / Swasta
Pekerjaan : IRT / wiraswasta
Agama : Islam / Islam
Alamat : Pampang II Lr M. No 5 Makassar
Nikah / Lamanya : 1x / ± 1 tahun
B. Data Biologis / Fisiologis
1. Nyeri perut pada daerah operasi secsio caesaria
2. Riwayat Keluhan
- Sifat keluhan tidak menetap
- Mulai timbul setelah operasi SC
- Lokasi keluhan pada daerah abdomen bagian bawah (daerah bekas SC)
- Upaya untuk mengurangi keluhan utama dengan istrahat (berbaring dengan posisi terlentang).
3. Keluhan lain yang menyertai : produksi ASI masih kurang.
4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
- Ibu telah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali di RS Ibnu Sina.
a. TT I tanggal 6 januari 2010,
b. TT II tanggal 10 februari 2010.
- Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, dan diabetes mellitus.
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat operasi dan opname.
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular, keturunan, dan tidak ada riwayat penyakit kelamin.
- Ibu tidak ada riwayat alergi.
- Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan, alcohol dan rokok.
5. Riwayat Keluarga
- Tidak ada riwayat penyakit menular.
6. Riwayat Obstertri
- Riwayat Haid
o Menarche : umur : 13 tahun
o Siklus haid : 28-30 hari
o Lama haid : 5-6 hari
o Dismenorhea : tidak ada
- Riwayat Ginekologi
Tidak pernah menderita penyakit infeksi organ reproduksi.
- Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas sekarang
o G1P0A0
o HPHT 20 – 10 - 2009
o HTP 27 – 07 - 2010
o Ibu teratur memeriksakan kehamilannya sebanyak 5 kali.
o Ibu mengatakan pergerakan janinnya sejak usia kehamilan 5 bulan.
o Ibu mendapat imunisasi TT 2 kali.
o Ibu dioperasi tanggal 12 agustus 2010, jam 02.20 WITA.
7. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menjadi akseptor KB.
8. Riwayat Kebutuhan Dasar
a. Nutrisi
Kebiasaan
Pola makan : 3 x sehari sebanyak 1 porsi setiap kali makan.
Jenis makanan : nasi, sayur, ikan, tahu dan tempe.
Minum air putih.
Post Op
Ibu belum di perbolehkan makan pada hari pertama.
b. Pola eliminasi
Kebiasaan
o BAB
Frekuensi : 1 x sehari
Konsistensi : lunak
Warna : kuning
o BAK
Frekuensi : 1 x sehari
Konsistensi : lunak
Warna : kuning muda
Post Op
o BAB : Ibu belum BAB
o BAK : Ibu BAk melalui kateter
c. Istrahat
o Kebiasaan
Tidur siang : ± 2 jam.
Tidur malam : ±8 jam
o Post Op
Sering terjaga tidur karena perasaan nyeri pada daerah abdomen (bekas operasi).
d. Kebersihan diri
o Kebiasaan : Ibu mandi 2 x sehari dan mencuci rambut 3 x dalam seminggu, Ibu gosok gigi 3 x sehari, dan Ibu mengganti pakaian luar dan dalam setiap habis mandi.
o Post Op : ibu menyeka badannya dengan waslap ditempat tidur.
9. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
o Keadaan ibu baik, produksi ASI lancar.
o Kesadaran baik dengan TTV :
TD : 120/70 mmHg
S : 370C
P : 24x/i
N : 80x/i
o Ekspresi wajah kadang meringis bila menggerakkan badannya.
b. Pemeriksaan Obstetri
o Kepala : rambut bersih, tidak berketombe, tidak mudah rontok, tidak ada nyeri tekan.
o Wajah : simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema pada wajah dan tangan.
o Mata : konjungtiva merah muda dan sclera mata putih (tidak icterus).
o Hidung : tidak ada secret, polip, dan peradangan.
o Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis.
o Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak ada secret.
o Mulut dan gigi : tampak bersih, tidak ada karies pada gigi.
o Payudara : simetris kiri dan kanan, teraba lembek puting susu, pengeluaran asi lancar, tidak ada nyeri tekan.
o Abdomen: tampak luka bekas operasi yang ditutup dengan verban dan nyeri tekan pada luka.
o Vulva / perineum :
Kebersihan luka baik
Tidak ada oedema
Pengeluaran lochia rubra
o Tungkai / ekstremitas : tidak terdapat oedema dan varises.
Terapi :
Cefotaxime 19 r / 12 jam
Asam Mefenamat 3x1
Sf 1x1
PCT 3x1
Dulcolax Sup 2 bj
Infuse RL : Glukosa = 2 : 1 = 28 tts / i
10. Riwayat Sosial, Ekonomi, Spiritual, dan Psikologi
o Ibu sangat senamg dan bahagia dengan kelahiran bayinya.
o Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.
o Segala kebutuhan dipenuhi oleh suami.
o Ibu menganggap kelahiran bayinya merupakan anugrah dari Allah SWT.
o Ibu selalu berdoa selama proses operasi dan bersyukur setelah persalinan selesai.
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa actual : post operasi hari ke I dengan nyeri luka operasi.
Data subjektif :
1. Ibu mengatakan telah dioperasi tanggal 12 agustus 2010, jam 02.20 wita.
2. Ibu mengatakan nyeri pada daerah bekas operasi.
Data objektif
1. KU ibu baik, kadang meringis saat nyeri.
2. Tampak luka operasi tertutup gaas steril.
Analisa dan interpretasi data
Pengeluaran lochia pada hari 1-2 post partum terdiri dari :
- Sel-sel desidua, verniks caseova, rambut lanugo, sisa mekonium, dan sisa selaput ketuban yang disebut lochia rubra.
- Setelah plasenta lahir, uterus teraba keras dan bundar karena kontraksi dan relaksi otot-ototnya dan bila invelusio baik maka tfu akan turun 1 cm tiap hari.
Masalah : nyeri luka operasi.
DS :
- Ekspresi wajah ibu kadang meringis.
- Tampak luka operasi tertutup gaas steril.
- Nyeri tekan pada daerah operasi.
Analisa dan interpretasi data
Adanya luka operasi menimbulkan nyeri, karena terputusnya kontinuitas pada luka operasi sehingga impuls nyeri dibawah oleh serabut saraf yang berdiameter kecil menyebabkan gate control dispinocrd membuka dan impuls diteruskan ke kortelis sehingga nyeri dirasakan.
LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadinya infeksi luka operasi.
DS :
- Ibu mengatakan dioperasi tanggal 12 agustus 2010, jam 02.20 wita.
- Ibu mengatakan sakit pada luka bekas oerasi.
DO :
- Luka operasi tertutup gaas steril.
- Ekpresi wajah ibu meringis bila bergerak.
- TTV : TD :110/80 mmHg S : 370C
N : 80 x/I P : 22 x/i
- Pengeluaran lochia rubra.
Analisa dan Interpretasi Data
Terputusnya countinitas jaringan pada perineum mengakibatkan banyaknya pembuluh darah yang pecah dan keluarnya lochia dari kavum uteri menyebabkan kuman pathogen mudah masuk kedalam serviks dan vagina dapat menyebabkan infeksi.
LANGKAH IV. RENCANA TINDAKAN/ ASUHAN KEBIDANAN
Tidak ada data yang mendukung untuk melakukan tindakan segera/emergency.
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN/ASUHAN KEBIDANAN
Diagnosa : post section cesarean hari pertama.
Tujuan :
- Masa nifas berlangsung normal.
- Nyeri luka operasi dapat berlangsung normal.
- Tidak terjadi nyeri luka operasi.
Criteria :
- Kontraksi uterus baik.
- Uterus teraba keras dan bundar.
- Pengeluaran lochia rubra normal.
- TTV dalam batas normal :
TD : 120 mmHg S : 37oC
N : 80 x/I P : 24x/i
- TFU 1jari dibawah pusat.
Intervensi
1. Observasi KU dan TTV.
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum ibu sehingga kita lebih mudah untuk mengambil keputusan dan tindakan selanjutnya.
2. Observasi TFU dan konraksi uterus serta lochia.
Rasional : TFU digunakan sebagai indicator untuk mengetahui proses infolusio uteri, TFU yang tidaksesuai menandakan kemungkinan adanya maslah pada masa nifas, kontraksi uterus yang baik menandakan bahwa proses infolusio berjalan normal/baik. Ada tidaknya infeksi dapat diketahui dari pengeluaran lochia.
3. Kaji tingkat nyeri.
Rasional : untuk mengetahi tingkat nyeri dan memudahkan untuk melakukan tindakan selanjutnya.
4. Jelaskan penyebab nyeri.
Rasional : ibu dapat memahami penyebab nyeri yang dirasakannya, sehingga ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.
5. Berikan Health education pada ibu.
- Makanan bergizi.
Rasional : makanan bermutu, bergizi dan cukup kalori dapat meningkatkan metabolisme tubuh sehingga dapat mempertahankan stamina.
- Istrahat yang cukup
Rasional : karena lelah sehabis bersalin, ibu harus istrahat, tidur terlentang selama 8 jam.
- Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin.
Rasional : dengan bayi mengisap, menyebabkan rangsangan dan memperbaiki kontraksi uterus, menjalin hubungan baik antara ibu dan bayi serta membantu infolusio uteri untuk mencegah terjadinya perdarahan.
6. Anjurkan ibu untuk menyusui mengganti pakaian dalam jika lembab/basah.
Rasional : untuk member rasa nyaman dan mencegah terjadinya infeksi.
7. Anjurkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene.
Rasional : personal hygiene penting untukmencegah masuknya kuman-kuman yang dapat menyebabkab penyakit.
LANGKAH IV. IMPLEMENTASI
Tanggal 12 agustus 2010, jam 19.00 wita
Diagnose/Masalah potensial : antisipasi terjadinya infeksi luka perineum.
1. Mengobservasi KU dan TTV.
TD : 120/70 mmHg P : 24x/i
N : 80x/I S : 370C
2. Mengobservasi TFU dan konraksi uterus serta lochia.
Hasil : TFU 1 jrbst, kontraksi uterus baik, dan pengeluaran lochia cruenta.
3. Mengkaji tingkat nyeri.
4. Menjelaskan penyebab nyeri. Ibu paham dengan penyebab nyeri yang dirasakan.
5. Memberi HE pada ibu.
o Makanan bergizi.
Sebaiknya makanan mengandung protein, banyka cairan. Sayur-sayuran dan buah-buahan. Hal ini berguna untuk mengembalikkan kondisi ibu dan membantu produksi ASI.
o Istrahat yang cukup.
Istrahat yang cukup dapat membantu infolusio uteri berjalan dengan normal.
o Mengajarkan pada ibu bagaiman acara menyusui yang benar.
a. Sebelum menyusui payudara bersihkan terlebih dahulu, lalu bayi diletakkan menghadap kepayudara ibu, kemudaian pegang bahu belakang bayi dengan satu tangandan letakkan kepala pada siku ibu.
b. Payudara bagian atas di pegang dengan ibu jari dan keempat jari yang lain menopang dibawah areola mamae.
c. Berikan rangsangan pada mulut bayi asal mau membuka dengan menyentuh sisi mulut bayi dengan putting susu lalu susui bayinya hingga puas.
Hasil : ibu paham dan mengerti serta bersedia melakukan health education yang diberikan.
6. Menganjurkan ibu untuk menyusui mengganti pakaian dalam jika lembab/basah.
Hasil : ibu bersedia melakukan anjuran yang di berikan.
7. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene.
Hasil : ibu bersedia menjaga personal hygiene.
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 12 agustus 2010, jam 19.00 wita
Diagnose : post partum hari pertama berjalan normal.
1. Keadaan umum baik, dengan TTV dalam batas normal.
TD : 120/70 mmHg P : 24x/i
N : 80x/I S : 37oC
2. TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik, dan terjadi pengeluaran lochia cruenta.
3. Mengkaji tingkat nyeri.
4. Menjelaskan penyebab nyeri. Ibu paham dengan penyebab nyeri yang dirasakan.
5. Ibu paham dan mengerti dengan health education yang diberikan dan mencoba melakukannya.
6. Ibu bersedia mengganti pakaian dalamnya jika lembab agar ibu lebih nyaman dan mencegah terjadinya infeksi.
7. Ibu bersedia melakukan personal hygiene.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI I
(SOAP )
HARI I
No. Register : 035758
Tanggal operasi : 12 Agustus 2010, Jam 21.31 wita.
Tanggal pengkajian : 12 Agustus 2010, Jam 09.00 wita.
Nam Pengkaji : Putri Yayu
IDENTIFIKASI ISTRI/SUAMI
Nama : Ny ”S” / Tn ”A”
Umur : 24 thn / 26 thn
Suku : Makassar / Makassar
Pendidika : SLTA / SLTA
Pekerjaan : IRT / wiraswasta
Alamat : Pampang II Lr M. No 5 Makassar
Agama : Islam / Islam
Nikah / Lamanya : 1x / ± 1 tahun
DATA SUBJEKTIF (S)
- GIPIA0
- Ibu mengatakan dioperasi tanggal 12 agustus 2010, jam 02.00 WITA.
- Ibu mengatakan merasa nyeri pada luka operasi.
- Ibu mengatakan adanya pengeluaran darah dari jalan lahir.
DATA OBJEKTIF (O)
- Ekspresi wajah ibu Nampak meringis bila bergerak.
- KU ibu baik.
- TFU satu jari bawah pusat.
- TTV : TD ; 120/70 mmHg P : 24x/i
N : 80x/I s : 37oC
- Kontrakisi uterus baik.
- Pengeluaran lochia rubra.
- Nampak luka operasi tertutup gaas steril.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi.
- Nyeri tekan pada daerah perineum bagian bawah.
ASSESSMENT (A)
Diagnose actual ; post partum hari pertama.
Masalah actual : post section hari I dengan nyeri luka bekas operasi.
Masalah potensial : infeksi luka bekas operasi.
PLANNING (P)
Tanggal 12 agustus 2010, jam 19.00 wita
Diagnose/Masalah potensial : antisipasi terjadinya infeksi luka perineum.
1. Mengobservasi KU dan TTV.
TD : 120/70 mmHg P : 24x/i
N : 80x/I S : 370C
2. Mengobservasi TFU dan konraksi uterus serta lochia.
Hasil : TFU 1 jrbst, kontraksi uterus baik, dan pengeluaran lochia cruenta.
3. Mengkaji tingkat nyeri.
4. Menjelaskan penyebab nyeri. Ibu paham dengan penyebab nyeri yang dirasakan.
5. Memberi HE pada ibu.
o Makanan bergizi.
Sebaiknya makanan mengandung protein, banyka cairan. Sayur-sayuran dan buah-buahan. Hal ini berguna untuk mengembalikkan kondisi ibu dan membantu produksi ASI.
o Istrahat yang cukup.
Istrahat yang cukup dapat membantu infolusio uteri berjalan dengan normal.
o Mengajarkan pada ibu bagaiman acara menyusui yang benar.
d. Sebelum menyusui payudara bersihkan terlebih dahulu, lalu bayi diletakkan menghadap kepayudara ibu, kemudaian pegang bahu belakang bayi dengan satu tangandan letakkan kepala pada siku ibu.
e. Payudara bagian atas di pegang dengan ibu jari dan keempat jari yang lain menopang dibawah areola mamae.
f. Berikan rangsangan pada mulut bayi asal mau membuka dengan menyentuh sisi mulut bayi dengan putting susu lalu susui bayinya hingga puas.
Hasil : ibu paham dan mengerti serta bersedia melakukan health education yang diberikan.
6. Menganjurkan ibu untuk menyusui mengganti pakaian dalam jika lembab/basah.
Hasil : ibu bersedia melakukan anjuran yang di berikan.
7. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene.
Hasil : ibu bersedia menjaga personal hygiene.
SOAP HARI KEII
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan merasa agak lebih baikan.
2. Ibu mengatakan terkadang merasa nyeri pada luka post op.
3. Ibu mengatakan adanya pengeluaran darah dari jalan lahir .
DATA OBJEKTIF (O)
1. KU ibu baik, terkadang meringis saat nyeri.
2. TFU 2 jari bawah pusat.
3. Tampak pengeluaran lochia rubra.
4. Tampak luka operasi tertutup gaas steril.
5. Tidak ada tanda-tanda infeksi.
6. TTV dalam batas normal:
TD : 110/70mmHg N : 80 x/i
P : 22 x/I S : 370C
7. tampak infuse terpasang ditangan ibu.
ASSESMENT
Masalah actual : post section hari ke II dengan nyeri luka operasi.
Masalah potensial : -
PLANNING
Tanggal 13 agustus 2010, jam 11.00 wita.
1. Mengobservasi TTV
TD : 110/70mmHg N : 80 x/i
P : 22 x/I S : 370C
2. Mengobservasi pengeluaran lchia dan TFU
Hasil : terlihat lochia rubra dan TFU 2 jari bawah pusat.
3. Mengkaji tingkat nyeri.
Hasil : ibu merasa nyeri bila bergerak.
4. Memberikan penjelasan penyebab nyeri dan mengajarkan cara relaksasi.
Rasional : ibu paham dan mengerti serta bersedia melakukan cara relaksasi.
5. Mengobservasi tanda-tanda infeksi.
Rasional : tidak ada tanda-tanda infeksi.
ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
PADA NY ”N” DENGAN RS LABUANG BAJI
TGL 23 APRIL 2011
NO. REGISTER : 327742
TGL. MRS : 20 April 2011 jam 09.30 WITA
TGL. PENGKAJIAN : 23 April 2011 jam 09.40 WITA
NAMA PENGKAJI : Putri Yayu
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny. “A” / Tn. “S”
Umur : 45 Tahun / 60 Tahun
Suku : Bugis / Bugis
Nikah lamanya : 1 X / ± 27 Tahun
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Buruh Harian
Alamat : Jl Mangerangi
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan utama
• Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dan lendir yang berbau dari jalan lahir.
Riwayat keluhan utama
• Perdarahan pervaginam dialami sejak 1 tahun yang lalu serta perdarahan saat berhubungan kontak 1 tahun yang lalu dengan keputihan yang berbau dan gatal sampai sekarang.
• Sifat keluhan : hilang timbul
• Lokasi keluhan : pada vagina.
• Pengaruh keluhan terhadap aktivitas tubuh mengganggu.
• Usaha klien untuk mengatasi keluhan dengan istirahat di tempat tidur.
• Keluhan lain yang mengertai : nyeri abdomen bagian bawah.
C. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU
• Tidak ada riwayat alergi
• Tidak ada riwayat penyakit DM, Jantung dan Hipertensi
• Tidak ada riwayat ketergantungan obat – obatan dan rokok
• Tidak ada riwayat penyakit menular dalam keluarga
D. RIWAYAT REPRODUKSI
• PV A0
• Menarche : 14 thn
• Siklus haid : 28 – 30 hari
• Lamanya : 5 – 7 hari
• Perlangsungan haid : tidak teratur dan sering mengalami dismenorhoe
E. RIWAT OBSTETRI
NO Kehamilan persalinan Nifas
thn Umur Jenis penolong BB. Bayi kehamilan Keadaan lamanya
1 1986 Atrm Pervaginam Dukun 2800 Baik 3 bulan
2 1989 Atrm Pervaginam Dukun 2700 Baik 3 bulan
3 - - Abortus Dokter - - -
4 - - Abortus Dokter - - -
5 atrm Atrm Pervaginam Dukun 2800 Baik 5 bulan
F . RIWAYAT KB
Ibu pernah menjadi akseptor kb pil selama II bulan sejak 1997 – 1998
G. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI – HARI
1. Kebutuhan nutrisi
Selama di rumah sakit : Makan teratur 3 x sesuai menu RS, Minum
6 – 7 gelas sehari
2. Eliminasi
Selama di rumah sakit : BAB tadi pagi, BAK lancar 2 – 3 kali dalam sehari
Warnanya : kuning
3. Istirahat
Selama di rawat di rumah sakit : klien tidak dapat beristirahat dengan baik
4. Personal hygiene
Selama di rumah sakit : mandi 1 x sehari, gosok gigi 2 x sehari, ganti pakaian tiap kali mandi, ganti pakaian dalam tiap kali basah atau lembab
H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran umum ibu baik
2. Kesadaran baik (komposmentris)
3. TTV TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/i
S : 37 °C
P : 20 x/i
4. Kepala tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada dan rambut mudah rontok / gugur
5. Wajah tidak ada odema, ekspresi wajah ibu tampak lemah
6. Conjungtiva agak pucat, sklera tidak ada ikterus
7. Mulut dan gusi tidak ada sariawan, caries tidak ada
8. Leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan venajugularis
9. Payudara simetris ki/ka, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa
10. Perut tidak ada bekas operasi, tidak ada massa dan tumor
11. Pemeriksaan dalam oleh dokter
- Vulva : Tidak ada
- Vagina : Teraba proses sudah meluas sampai kedinding pelvis
- Portio : Teraba proses berbenjol – benjol, rapuh dan
mudah berdarah
Pemeriksaan menunjang
1. Papsmear tanggal 5 april 2009
Mickroscopis :lapisan terdiri dari sel-sel antipik dicurigai ganas
2. Poto thorax, tanggal 11 april 2009
Hasil : tampak bercak – barcak pada paru bagian bawah
3. Inspekulo
Hasil : tampak porsio mmembesar warna merah keputihan dan mudah berdarah
4. Pemeriksaan laboratorium
- HB : 9,8 gr % (Normal 12- 14 )
- WCB : 16,6 103 mm3 (Normal 4,00 – 10,00)
- RBC : 2,84 103 mm3 (Normal 4,00 – 6,00 )
- HGR : 21,0 % (Normal 12,0 – 16,0 )
- GDS : 117 (Normal 11o mg/dll )
- PLT : 762 103 mm3 (Normal 150 - 400)
- Pemeriksaan USG
Hasil :
1. Hepar bentuk, ukuran dan ecohteksture parenkin dalam batas normal paskular dan bile puct tidak tampak di latasi, tidak tampak tanda-tanda metastasi
2. GB : bentuk, ukuran dan dinding normal, tidak tampak bayangan batu atau seol
3. kedua ginjal : bentuk, ukuran dan echotextur dalam batas normal, tidak tampak bayangan batu maupun tanda-tanda bendungan
4. lien : bentuk, ukuran dan echo parenkim normal
5. pankreas : bentuk, ukuran dan echo parenkin normal
6. uterus : tampak massa dengan echo campuran batas tegas, pinggir reguler
I. DATA PSIKOLOGIS
• Ekspresi wajah tampak lemah
• Klien berharap agar penyakitnya dapat di atasi
J. DATA SOSIAL
• Hubungan klien dengan petugas, keluarga dan pasien baik
K. DATA SPIRITUAL
• Selama masuk rumah sakit ibu selalu berdoa kepada tuhan yang maha esa
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
DIAGNOSA : Ca Servik stadium II B
DS :
- Ibu mengatakan terasa nyeri dan ada pengeluaran darah saat setelah koitus
- Ibu mengatakan ada pengeluaran cairan berwarna kuning-kuningan dan kadang berwarna hijau berbau dan gatal sejak 1 tahun yang lalu
- Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir
DO :
- Tampak pengeluaran darah saat di lakukan pemeriksaan dalam
- Tampak pengeluaran fluor albus berwarna kuning dan berbau di celana klien
- Ada nyeri tekan pada bagian bawah abdomen
Analisa dan interprestasi data
• Keputihan merupakan gejalah yang paling sering ditempat, getah yang keluar dari vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat infeksi
• Perdarahan yang timbul akibat rapuh dan terbukanya pembuluh darah yanf makin lama akan makin sering
Masalah actual
1. Anemia ringan
DS :
• Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir sejak 1 tahun yang lalu
DO :
• Tampak pengeluaran darah
• Konjungtiva pucat
• TTV :
TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/i
S :37ºc
P : 20 x/i
Analisa dan interprestasi data
Adanya perdarahan yang terjadi secara intermitten 2-3 minggu jumlah eritrosit berkurang sehingga kadar dalam darah berkurang pula . HB normal : 12 – 14 gr %
2. Kecemasan
DS :
• Klien sering menanyakan tentang penyakitnya
DO :
• Ekspresi wajah tampak cemas
• Klien merasa takut saat perdarahan tiba-tiba terjadi
Analisa dan interprestasi data
Setelah klien mengetahui tentang penyakit yang di deritanya menyebabkan rasa takut yang kemudian merangsang hipotalamus untuk menghasilkan hormone adrenalin sehingga menyebabkan vasokontraksi pembuluh darah yang akan menimbulkan kecemasan.
3. Nyeri perut bagian bawah
DS : ibu mengatakan sakit perut bagian bawah
DO :
• Terdapat nyeri tekan pada bagian bawah abdomen
• Ekspresi wajah tampak meringis saat di tekan
Analisa dan interpretasi data
Nyeri terjadi karena adanya peradangan pada porsio yang
Disertai dengan nekrosis
LANHKAH III ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Diagnose : potensial terjadi anemia berat
DS : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir pervaginam sejak 1 tahun yang lalu sampai sekarang
DO :
• Tampak pengeluaran lendir bercampur darah pervaginam yang berbau khas
• Keadaan umum agak lemah
• Konjungtiva pucat
• HB : 9,8 gr %
Analisa dan interpretasi data
• Volume darah secara keseluruhan sekitar 1 ½ ± 5 liter yang mana 55 % adalah cairan dan 45 % adalah sel darh yang terdiri atas erittrosit, trombosit, leokosit dan salah satu dari fungsi eritrosit adalah mengantarkan O2 kejaringan serta menyingkirkan sebagian CO2 maka bila terjadi perdarahan eritrosit dan HB sebagai pembawah O2 hilang
• Kurangnya oksigen yang mengangkat sel darh merah ke pembuluh darh kapiler menyebabkan konjungtiva pucat, bibir dan telapak tangan kelihatan pucat serta keadaan umum menjadi lemah
LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat-obatan
Transfusi WB 500 cc
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
Diagnosa : Ca Serviks Stadium II B
Masalah : Anemia ringan
Nyeri perut bagian bawah
Kecemasan
Tujuan : 1. Menciptakan rasa nyaman dan aman pada pasien
2. Anemia ringan teratasi
3. Nyeri tewratasi
4. Kecemasan teratasi
Kriteria : HB normal 12 – 14 gr %
Konjungtiva merah mudah
Eksperi wajah ibu tampak tenang
TTV dalam batas normal :
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/i
S : 36ºC
P : 24 x/i
RENCANA TINDAKAN
1. Observasi tanda-tanda vital
Rasional : mengobservasi tanda-tanda vital merupakan suatu tindakan
untuk mengatasi keadaan umum pasien dan menentukan
tindakan selanjutnya
2. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri
Rasional : agar ibu mengetahui tentang penyebab nyeri sehingga
kecemasan klien dapat teratasi
3. Observasi tetesan infus
Rasional : untuk mengetahui infut cairan yang masuk ke dalam tbuh
ibu
4. Beri penjelasan pada ibu tentang :
• Personal hygiene
Rasional : personal hygiene yang baik dapat mencegah
terjadinya infeksi
• Gizi seimbang
Rasional : dengan gizi seimbang terutama protein dapat
meningkatkan daya taha tubuh ibu
• Istirahat
Rasional : istirahat yang cukup dapat memberikan rasa nyaman
dan untuk memulihkan tenaga ibu
5. Berikan kesempatan pada ibu untuk mengungkapkan perasaannya
Rasional : untuk membantu dalam mengurangi kecemasan dan ibu
merasa diperhatikan
6. Beri dukungan moral dan spitual pada ibu
Rasional : agar ibu lebih optimal menghadapi masalah penyakit dan berserah diri Kepada Tuhan Yang Maha esa
7. Lakukan vagina toilet
Rasional : - untuk mencegah terjadinya infeksi
- untuk mengurangi bau dari jalan lahir
- untuk memberi rasa nyaman pada ibu
8. Kolaborasi dengan dokter dalam penatalaksanaan pemberian obat-obatan
• Injeksi kalnex 1 amp / 8 jam / IV
• Cefadroxil 3 x 500 mg
• SF 1 x 1
• Asam mefenamat 3 x 500 mg
• Asam traneksamat 3x 1
• Vilitron 2 x 1
• Transamin 3 x 1
• Ekstrak ikan gabus
Rasional : asam mefenamat menekan reseptor nyeri, hipotalamus akan
mengurangi ambang nyeri dalam pemberiannya, kolaborasi
dengan dokter pemberian antibiotik mempercepat proses
penyembuhan, mencegah terjadinya infeksi dan vitamin
sebagai daya tahan tubuh, transamin untuk mencegah
peningkatan keputihan dan mencegah dehidrasi figrin
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tgl 23 April 2011
1. Mengobservasi TTV
Hasil : TD : 110/ 70 mmhg
N : 84 x/ i
S : 37 ºC
P : 24 x/ i
2. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibu
3. Mengobservasi tetesan infus
Hasil infus RL terpasang dengan baik jumlah tetesan 28 tetes/menit
4. Kontrol ulang HB
Hasil : HB belum dapat dievaluasi
5. Memberikan penjelasan pada ibu tenteng
a. Personal hygiene
Mandi 2 x sehari dengan menjaga kebersihan genitalia dan mengganti sarung jika basah.
b. Gizi seimbang
Menganjurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan yang mengandung protein misalnya : ikan, telur, tempe, tahu. Vitamin misalnya : buah – buahan, kacana – kacangan, dan susu, zat besi misalnya : sayur berwarna hijau seperti : bayam, kangkung, dan daun kelor.
c. Istirahat
Ibu sebaiknya istirahat (tidur malam 7 – 8 jam )
6. Memberikan kesempatan kepada ibu untuk mengungkapkan perasaannya
Hasil : ibu mau bercerita tentang apa yang dirasakannya.
7. Memberikan dukungan moral dan spiritual pada ibu
Hasil : ibu mengerti
8. Melakukan vagina toilet pagi dan sore
Hasil : sudah di lakukan
9. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam penatalaksanaan pemverian obat-obatan
Hasil : sudah di lakukan
LANGNKAH VII EVALUASI
Tanggal 23 April 2011
1. mengkomsumsi perdarahan, pengeluaran darah dan cairan
2. ibu mengerti tentang menjaga kebersihan genitalia
3. kecemasan ibu berkurang
4. mengobservasi pemberian obat
5. mengobservasi TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/i
S : 36ºC
P : 24 x/i
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
S O A P
NO. REGISTER : 327742
TGL. MRS : 23 April 2011, jam 09.30 WITA
TGL. PENGKAJIAN : 23 April 2011, jam 09.40 WITA
IDENTITAS ISTRI / SUAMI
1. Nama : Ny.”A” / Tn. “S”
2. Umur : 45 Tahun / 60 Tahun
3. Nikah/lamanya : 1 X / ±20 tahun
4. Suku : Bugis / Bugis
5. Agama : Islam / Islam
6. Pendidikan : SMP / SMA
7. Pekerjaan : IRT / Buruh Harian
8. Alamat : JLn mangerangi
DATA SUBJEKTIF
- Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir
- Ibu mengatakan terasa nyeri dan ada pengeluaran darah saat setelah koitus
- Ibu mengatakan ada pengeluaran cairan berwarna kuning-kuningan dan kadang berwarna hijau berbau dan gatal sejak 1 tahun yang lalu
- Ibu mengatakan sering pusing
- Ibu merasa cemas dengan penyakitnya
- Ibu sering menanyakan tentang keadaannya
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : ibu tampak lemah
b. Kesadaran : komposmentis
c. TB / BB : 150 cm / 45 kg
d. Tanda-tanda vital :
TD : 100 / 60 Mmhg
N : 80 x/i
S :37ºC
P : 20 x/i
e. Kepala dan rambut
Rambut tampak bersih, hitam, panjang, dan tidak mudah rontok
f. Wajah / muka
Tidak ada oedema, ekspresi tampak lemah
g. Mata
Konjungtiva pucat, sclera pucat
h. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar limfe, dan kelenjar tiroid
i. Dada dan perut
- Payudara simetris kiri dan kanan dan putting susu menonjol
- Abdomen, tidak ada pembesaran dan bekas operasi, ada nyeri tekan di atas simpisis
j. Genitalia
Tampak ada pengeluaran darah dan keputihan yang berbau dan gatal
k. Pemeriksaan dalam oleh dokter
- Vulva : Tidak ada
- Vagina : Teraba proses sudah meluas sampai kedinding pelvis
- Portio : Teraba proses berbenjol – benjol, rapuh dan mudah berdarah
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
- Darah
HB : 9,8 gr % (Normal 12- 14 )
WCB : 16,6 103 mm3 (Normal 4,00 – 10,00)
RBC : 2,84 103 mm3 (Normal 4,00 – 6,00 )
HGR : 21,0 % (Normal 12,0 – 16,0 )
GDS : 117 (Normal 11o mg/dll )
PLT : 762 103 mm3 (Normal 150 - 400)
- Hasil pemeriksaan radiologi
- Hasil pemeriksaan abdomen
- Hepar
bentuk, ukuran dan echotexture parenkin dalam batas normal, vaskuler dan bile duct tidak tampak ditatasi tidak tampak tanda-tanda metastasi
- GB :
bentuk, ukuran dan dinding normal, tidak tampak bayangan batu atau seol
- Kedua ginjal : bentuk, ukuran dan echo texture dalam batas normal tidak tampak batu maupun tanda-tanda bendungan sol
- Uterus : tampak massa, dengan echo campuran, batas tegas, pinggir reguler
ASSESMENT
Ca Serviks Stadium II B
Masalah aktual : nyeri perut bagian bawah, kecemasan , dan anemia
Ringan
Masalah potensial : anemia sedang
PLANNING
Tanggal 23 April 2011
1. Mengobservasi TTV
Hasil : TD : 110/ 70 mmhg
N : 84 x/ i
S : 37 ºC
P : 24 x/ i
2. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibu
Hasil : ibu menarik nafas melalui hidung dan menghembuskan melalui
mulut
3. Menganjurkan ibu untukn minum obat secara teratur
Hasil : ibu mau minum onat teratur
4. Mengontrol ulang kadar HB
Hasil : HB belum dapat di evaluasi
5. Memberi penjelasan pada ibu tenyang
l. Personal hygiene
Mandi 2 x sehari dengan menjaga kebersihan genitalia dengan mengganti sarung jika basah
m. Gizi seimbang
Menganjurkan pada ibu mengkomsumsi makan – makanan bergizi
n. Istirahat
Ibu sebaiknya istrirahat ( tidur malam 7 – 8 jam )
Hasilnya : ibu mau menerima penjelasan tentang personal hygiene, gizi seimbang dan istirahat yang cukup
6. Memberikan kesempatan pada ibu untuk mengungkapkan perasaannya
Hasil : ibu mau menceritakan apa yang dia rasakan
7. Melakukan vagina toilet
Hasil : sudah di lakukan
8. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam penatalaksanaan pemberian obat-obatan
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
SOAP HARI II
Data Subjektif
- Ibu mengatakan masih keluar dari jalan lahir
- Ibu masih cemas dengan penyakitnya
- Ibu masih menanyakan tentang keadaannya
- Ibu mengatakan masih ada pengeluaran cairan keputihan yang berbau
Data Objektif
- Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran komposmentis
- Tanda-tanda Vital
TD : 110/70 Mmhg
N : 84 x/i
S : 37ºC
P : 24 x/i
- HB : 9,8 gr %
ASSESMENT
Ca serviks stadium II B
Masalah actual : kecemasan dan anemia ringan
PLANNING
Tanggal 23 April 2011
1. Observasi tetesan cairan infuse
Hasil : cairan infuse RL masih terpasang dengan baik 28 tetes per
menit
2. Menjelaskan pada ibu tentang keadaan penyakitnya agar ibu tidak cemas lagi dengan penyakitnya
Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang di berikan
oleh petugas dan kecemasan ibu berkurang
3. Menganjurkan kepada ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri terutama pada daerah genitalia
Hasil : klien bersedia melaksanakan anjuran dari petugas
4. Menganjurkan untuk lebih banyak istirahat
5. Menganjurkan kepada klien untuk mengkonsumsi makanan bergizi
6. Melaksanakan vagina toilet pagi dan sore
7. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam penatalaksanaan pemberian obat-obatan dan tindakan medis lainnya
PADA NY ”N” DENGAN RS LABUANG BAJI
TGL 23 APRIL 2011
NO. REGISTER : 327742
TGL. MRS : 20 April 2011 jam 09.30 WITA
TGL. PENGKAJIAN : 23 April 2011 jam 09.40 WITA
NAMA PENGKAJI : Putri Yayu
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny. “A” / Tn. “S”
Umur : 45 Tahun / 60 Tahun
Suku : Bugis / Bugis
Nikah lamanya : 1 X / ± 27 Tahun
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Buruh Harian
Alamat : Jl Mangerangi
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan utama
• Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dan lendir yang berbau dari jalan lahir.
Riwayat keluhan utama
• Perdarahan pervaginam dialami sejak 1 tahun yang lalu serta perdarahan saat berhubungan kontak 1 tahun yang lalu dengan keputihan yang berbau dan gatal sampai sekarang.
• Sifat keluhan : hilang timbul
• Lokasi keluhan : pada vagina.
• Pengaruh keluhan terhadap aktivitas tubuh mengganggu.
• Usaha klien untuk mengatasi keluhan dengan istirahat di tempat tidur.
• Keluhan lain yang mengertai : nyeri abdomen bagian bawah.
C. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU
• Tidak ada riwayat alergi
• Tidak ada riwayat penyakit DM, Jantung dan Hipertensi
• Tidak ada riwayat ketergantungan obat – obatan dan rokok
• Tidak ada riwayat penyakit menular dalam keluarga
D. RIWAYAT REPRODUKSI
• PV A0
• Menarche : 14 thn
• Siklus haid : 28 – 30 hari
• Lamanya : 5 – 7 hari
• Perlangsungan haid : tidak teratur dan sering mengalami dismenorhoe
E. RIWAT OBSTETRI
NO Kehamilan persalinan Nifas
thn Umur Jenis penolong BB. Bayi kehamilan Keadaan lamanya
1 1986 Atrm Pervaginam Dukun 2800 Baik 3 bulan
2 1989 Atrm Pervaginam Dukun 2700 Baik 3 bulan
3 - - Abortus Dokter - - -
4 - - Abortus Dokter - - -
5 atrm Atrm Pervaginam Dukun 2800 Baik 5 bulan
F . RIWAYAT KB
Ibu pernah menjadi akseptor kb pil selama II bulan sejak 1997 – 1998
G. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI – HARI
1. Kebutuhan nutrisi
Selama di rumah sakit : Makan teratur 3 x sesuai menu RS, Minum
6 – 7 gelas sehari
2. Eliminasi
Selama di rumah sakit : BAB tadi pagi, BAK lancar 2 – 3 kali dalam sehari
Warnanya : kuning
3. Istirahat
Selama di rawat di rumah sakit : klien tidak dapat beristirahat dengan baik
4. Personal hygiene
Selama di rumah sakit : mandi 1 x sehari, gosok gigi 2 x sehari, ganti pakaian tiap kali mandi, ganti pakaian dalam tiap kali basah atau lembab
H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran umum ibu baik
2. Kesadaran baik (komposmentris)
3. TTV TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/i
S : 37 °C
P : 20 x/i
4. Kepala tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada dan rambut mudah rontok / gugur
5. Wajah tidak ada odema, ekspresi wajah ibu tampak lemah
6. Conjungtiva agak pucat, sklera tidak ada ikterus
7. Mulut dan gusi tidak ada sariawan, caries tidak ada
8. Leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan venajugularis
9. Payudara simetris ki/ka, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa
10. Perut tidak ada bekas operasi, tidak ada massa dan tumor
11. Pemeriksaan dalam oleh dokter
- Vulva : Tidak ada
- Vagina : Teraba proses sudah meluas sampai kedinding pelvis
- Portio : Teraba proses berbenjol – benjol, rapuh dan
mudah berdarah
Pemeriksaan menunjang
1. Papsmear tanggal 5 april 2009
Mickroscopis :lapisan terdiri dari sel-sel antipik dicurigai ganas
2. Poto thorax, tanggal 11 april 2009
Hasil : tampak bercak – barcak pada paru bagian bawah
3. Inspekulo
Hasil : tampak porsio mmembesar warna merah keputihan dan mudah berdarah
4. Pemeriksaan laboratorium
- HB : 9,8 gr % (Normal 12- 14 )
- WCB : 16,6 103 mm3 (Normal 4,00 – 10,00)
- RBC : 2,84 103 mm3 (Normal 4,00 – 6,00 )
- HGR : 21,0 % (Normal 12,0 – 16,0 )
- GDS : 117 (Normal 11o mg/dll )
- PLT : 762 103 mm3 (Normal 150 - 400)
- Pemeriksaan USG
Hasil :
1. Hepar bentuk, ukuran dan ecohteksture parenkin dalam batas normal paskular dan bile puct tidak tampak di latasi, tidak tampak tanda-tanda metastasi
2. GB : bentuk, ukuran dan dinding normal, tidak tampak bayangan batu atau seol
3. kedua ginjal : bentuk, ukuran dan echotextur dalam batas normal, tidak tampak bayangan batu maupun tanda-tanda bendungan
4. lien : bentuk, ukuran dan echo parenkim normal
5. pankreas : bentuk, ukuran dan echo parenkin normal
6. uterus : tampak massa dengan echo campuran batas tegas, pinggir reguler
I. DATA PSIKOLOGIS
• Ekspresi wajah tampak lemah
• Klien berharap agar penyakitnya dapat di atasi
J. DATA SOSIAL
• Hubungan klien dengan petugas, keluarga dan pasien baik
K. DATA SPIRITUAL
• Selama masuk rumah sakit ibu selalu berdoa kepada tuhan yang maha esa
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
DIAGNOSA : Ca Servik stadium II B
DS :
- Ibu mengatakan terasa nyeri dan ada pengeluaran darah saat setelah koitus
- Ibu mengatakan ada pengeluaran cairan berwarna kuning-kuningan dan kadang berwarna hijau berbau dan gatal sejak 1 tahun yang lalu
- Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir
DO :
- Tampak pengeluaran darah saat di lakukan pemeriksaan dalam
- Tampak pengeluaran fluor albus berwarna kuning dan berbau di celana klien
- Ada nyeri tekan pada bagian bawah abdomen
Analisa dan interprestasi data
• Keputihan merupakan gejalah yang paling sering ditempat, getah yang keluar dari vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat infeksi
• Perdarahan yang timbul akibat rapuh dan terbukanya pembuluh darah yanf makin lama akan makin sering
Masalah actual
1. Anemia ringan
DS :
• Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir sejak 1 tahun yang lalu
DO :
• Tampak pengeluaran darah
• Konjungtiva pucat
• TTV :
TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/i
S :37ºc
P : 20 x/i
Analisa dan interprestasi data
Adanya perdarahan yang terjadi secara intermitten 2-3 minggu jumlah eritrosit berkurang sehingga kadar dalam darah berkurang pula . HB normal : 12 – 14 gr %
2. Kecemasan
DS :
• Klien sering menanyakan tentang penyakitnya
DO :
• Ekspresi wajah tampak cemas
• Klien merasa takut saat perdarahan tiba-tiba terjadi
Analisa dan interprestasi data
Setelah klien mengetahui tentang penyakit yang di deritanya menyebabkan rasa takut yang kemudian merangsang hipotalamus untuk menghasilkan hormone adrenalin sehingga menyebabkan vasokontraksi pembuluh darah yang akan menimbulkan kecemasan.
3. Nyeri perut bagian bawah
DS : ibu mengatakan sakit perut bagian bawah
DO :
• Terdapat nyeri tekan pada bagian bawah abdomen
• Ekspresi wajah tampak meringis saat di tekan
Analisa dan interpretasi data
Nyeri terjadi karena adanya peradangan pada porsio yang
Disertai dengan nekrosis
LANHKAH III ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Diagnose : potensial terjadi anemia berat
DS : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir pervaginam sejak 1 tahun yang lalu sampai sekarang
DO :
• Tampak pengeluaran lendir bercampur darah pervaginam yang berbau khas
• Keadaan umum agak lemah
• Konjungtiva pucat
• HB : 9,8 gr %
Analisa dan interpretasi data
• Volume darah secara keseluruhan sekitar 1 ½ ± 5 liter yang mana 55 % adalah cairan dan 45 % adalah sel darh yang terdiri atas erittrosit, trombosit, leokosit dan salah satu dari fungsi eritrosit adalah mengantarkan O2 kejaringan serta menyingkirkan sebagian CO2 maka bila terjadi perdarahan eritrosit dan HB sebagai pembawah O2 hilang
• Kurangnya oksigen yang mengangkat sel darh merah ke pembuluh darh kapiler menyebabkan konjungtiva pucat, bibir dan telapak tangan kelihatan pucat serta keadaan umum menjadi lemah
LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat-obatan
Transfusi WB 500 cc
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
Diagnosa : Ca Serviks Stadium II B
Masalah : Anemia ringan
Nyeri perut bagian bawah
Kecemasan
Tujuan : 1. Menciptakan rasa nyaman dan aman pada pasien
2. Anemia ringan teratasi
3. Nyeri tewratasi
4. Kecemasan teratasi
Kriteria : HB normal 12 – 14 gr %
Konjungtiva merah mudah
Eksperi wajah ibu tampak tenang
TTV dalam batas normal :
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/i
S : 36ºC
P : 24 x/i
RENCANA TINDAKAN
1. Observasi tanda-tanda vital
Rasional : mengobservasi tanda-tanda vital merupakan suatu tindakan
untuk mengatasi keadaan umum pasien dan menentukan
tindakan selanjutnya
2. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri
Rasional : agar ibu mengetahui tentang penyebab nyeri sehingga
kecemasan klien dapat teratasi
3. Observasi tetesan infus
Rasional : untuk mengetahui infut cairan yang masuk ke dalam tbuh
ibu
4. Beri penjelasan pada ibu tentang :
• Personal hygiene
Rasional : personal hygiene yang baik dapat mencegah
terjadinya infeksi
• Gizi seimbang
Rasional : dengan gizi seimbang terutama protein dapat
meningkatkan daya taha tubuh ibu
• Istirahat
Rasional : istirahat yang cukup dapat memberikan rasa nyaman
dan untuk memulihkan tenaga ibu
5. Berikan kesempatan pada ibu untuk mengungkapkan perasaannya
Rasional : untuk membantu dalam mengurangi kecemasan dan ibu
merasa diperhatikan
6. Beri dukungan moral dan spitual pada ibu
Rasional : agar ibu lebih optimal menghadapi masalah penyakit dan berserah diri Kepada Tuhan Yang Maha esa
7. Lakukan vagina toilet
Rasional : - untuk mencegah terjadinya infeksi
- untuk mengurangi bau dari jalan lahir
- untuk memberi rasa nyaman pada ibu
8. Kolaborasi dengan dokter dalam penatalaksanaan pemberian obat-obatan
• Injeksi kalnex 1 amp / 8 jam / IV
• Cefadroxil 3 x 500 mg
• SF 1 x 1
• Asam mefenamat 3 x 500 mg
• Asam traneksamat 3x 1
• Vilitron 2 x 1
• Transamin 3 x 1
• Ekstrak ikan gabus
Rasional : asam mefenamat menekan reseptor nyeri, hipotalamus akan
mengurangi ambang nyeri dalam pemberiannya, kolaborasi
dengan dokter pemberian antibiotik mempercepat proses
penyembuhan, mencegah terjadinya infeksi dan vitamin
sebagai daya tahan tubuh, transamin untuk mencegah
peningkatan keputihan dan mencegah dehidrasi figrin
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tgl 23 April 2011
1. Mengobservasi TTV
Hasil : TD : 110/ 70 mmhg
N : 84 x/ i
S : 37 ºC
P : 24 x/ i
2. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibu
3. Mengobservasi tetesan infus
Hasil infus RL terpasang dengan baik jumlah tetesan 28 tetes/menit
4. Kontrol ulang HB
Hasil : HB belum dapat dievaluasi
5. Memberikan penjelasan pada ibu tenteng
a. Personal hygiene
Mandi 2 x sehari dengan menjaga kebersihan genitalia dan mengganti sarung jika basah.
b. Gizi seimbang
Menganjurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan yang mengandung protein misalnya : ikan, telur, tempe, tahu. Vitamin misalnya : buah – buahan, kacana – kacangan, dan susu, zat besi misalnya : sayur berwarna hijau seperti : bayam, kangkung, dan daun kelor.
c. Istirahat
Ibu sebaiknya istirahat (tidur malam 7 – 8 jam )
6. Memberikan kesempatan kepada ibu untuk mengungkapkan perasaannya
Hasil : ibu mau bercerita tentang apa yang dirasakannya.
7. Memberikan dukungan moral dan spiritual pada ibu
Hasil : ibu mengerti
8. Melakukan vagina toilet pagi dan sore
Hasil : sudah di lakukan
9. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam penatalaksanaan pemverian obat-obatan
Hasil : sudah di lakukan
LANGNKAH VII EVALUASI
Tanggal 23 April 2011
1. mengkomsumsi perdarahan, pengeluaran darah dan cairan
2. ibu mengerti tentang menjaga kebersihan genitalia
3. kecemasan ibu berkurang
4. mengobservasi pemberian obat
5. mengobservasi TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/i
S : 36ºC
P : 24 x/i
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
S O A P
NO. REGISTER : 327742
TGL. MRS : 23 April 2011, jam 09.30 WITA
TGL. PENGKAJIAN : 23 April 2011, jam 09.40 WITA
IDENTITAS ISTRI / SUAMI
1. Nama : Ny.”A” / Tn. “S”
2. Umur : 45 Tahun / 60 Tahun
3. Nikah/lamanya : 1 X / ±20 tahun
4. Suku : Bugis / Bugis
5. Agama : Islam / Islam
6. Pendidikan : SMP / SMA
7. Pekerjaan : IRT / Buruh Harian
8. Alamat : JLn mangerangi
DATA SUBJEKTIF
- Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir
- Ibu mengatakan terasa nyeri dan ada pengeluaran darah saat setelah koitus
- Ibu mengatakan ada pengeluaran cairan berwarna kuning-kuningan dan kadang berwarna hijau berbau dan gatal sejak 1 tahun yang lalu
- Ibu mengatakan sering pusing
- Ibu merasa cemas dengan penyakitnya
- Ibu sering menanyakan tentang keadaannya
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : ibu tampak lemah
b. Kesadaran : komposmentis
c. TB / BB : 150 cm / 45 kg
d. Tanda-tanda vital :
TD : 100 / 60 Mmhg
N : 80 x/i
S :37ºC
P : 20 x/i
e. Kepala dan rambut
Rambut tampak bersih, hitam, panjang, dan tidak mudah rontok
f. Wajah / muka
Tidak ada oedema, ekspresi tampak lemah
g. Mata
Konjungtiva pucat, sclera pucat
h. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar limfe, dan kelenjar tiroid
i. Dada dan perut
- Payudara simetris kiri dan kanan dan putting susu menonjol
- Abdomen, tidak ada pembesaran dan bekas operasi, ada nyeri tekan di atas simpisis
j. Genitalia
Tampak ada pengeluaran darah dan keputihan yang berbau dan gatal
k. Pemeriksaan dalam oleh dokter
- Vulva : Tidak ada
- Vagina : Teraba proses sudah meluas sampai kedinding pelvis
- Portio : Teraba proses berbenjol – benjol, rapuh dan mudah berdarah
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
- Darah
HB : 9,8 gr % (Normal 12- 14 )
WCB : 16,6 103 mm3 (Normal 4,00 – 10,00)
RBC : 2,84 103 mm3 (Normal 4,00 – 6,00 )
HGR : 21,0 % (Normal 12,0 – 16,0 )
GDS : 117 (Normal 11o mg/dll )
PLT : 762 103 mm3 (Normal 150 - 400)
- Hasil pemeriksaan radiologi
- Hasil pemeriksaan abdomen
- Hepar
bentuk, ukuran dan echotexture parenkin dalam batas normal, vaskuler dan bile duct tidak tampak ditatasi tidak tampak tanda-tanda metastasi
- GB :
bentuk, ukuran dan dinding normal, tidak tampak bayangan batu atau seol
- Kedua ginjal : bentuk, ukuran dan echo texture dalam batas normal tidak tampak batu maupun tanda-tanda bendungan sol
- Uterus : tampak massa, dengan echo campuran, batas tegas, pinggir reguler
ASSESMENT
Ca Serviks Stadium II B
Masalah aktual : nyeri perut bagian bawah, kecemasan , dan anemia
Ringan
Masalah potensial : anemia sedang
PLANNING
Tanggal 23 April 2011
1. Mengobservasi TTV
Hasil : TD : 110/ 70 mmhg
N : 84 x/ i
S : 37 ºC
P : 24 x/ i
2. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibu
Hasil : ibu menarik nafas melalui hidung dan menghembuskan melalui
mulut
3. Menganjurkan ibu untukn minum obat secara teratur
Hasil : ibu mau minum onat teratur
4. Mengontrol ulang kadar HB
Hasil : HB belum dapat di evaluasi
5. Memberi penjelasan pada ibu tenyang
l. Personal hygiene
Mandi 2 x sehari dengan menjaga kebersihan genitalia dengan mengganti sarung jika basah
m. Gizi seimbang
Menganjurkan pada ibu mengkomsumsi makan – makanan bergizi
n. Istirahat
Ibu sebaiknya istrirahat ( tidur malam 7 – 8 jam )
Hasilnya : ibu mau menerima penjelasan tentang personal hygiene, gizi seimbang dan istirahat yang cukup
6. Memberikan kesempatan pada ibu untuk mengungkapkan perasaannya
Hasil : ibu mau menceritakan apa yang dia rasakan
7. Melakukan vagina toilet
Hasil : sudah di lakukan
8. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam penatalaksanaan pemberian obat-obatan
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
SOAP HARI II
Data Subjektif
- Ibu mengatakan masih keluar dari jalan lahir
- Ibu masih cemas dengan penyakitnya
- Ibu masih menanyakan tentang keadaannya
- Ibu mengatakan masih ada pengeluaran cairan keputihan yang berbau
Data Objektif
- Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran komposmentis
- Tanda-tanda Vital
TD : 110/70 Mmhg
N : 84 x/i
S : 37ºC
P : 24 x/i
- HB : 9,8 gr %
ASSESMENT
Ca serviks stadium II B
Masalah actual : kecemasan dan anemia ringan
PLANNING
Tanggal 23 April 2011
1. Observasi tetesan cairan infuse
Hasil : cairan infuse RL masih terpasang dengan baik 28 tetes per
menit
2. Menjelaskan pada ibu tentang keadaan penyakitnya agar ibu tidak cemas lagi dengan penyakitnya
Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang di berikan
oleh petugas dan kecemasan ibu berkurang
3. Menganjurkan kepada ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri terutama pada daerah genitalia
Hasil : klien bersedia melaksanakan anjuran dari petugas
4. Menganjurkan untuk lebih banyak istirahat
5. Menganjurkan kepada klien untuk mengkonsumsi makanan bergizi
6. Melaksanakan vagina toilet pagi dan sore
7. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam penatalaksanaan pemberian obat-obatan dan tindakan medis lainnya
ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PATOLOGI
ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PATOLOGI
PADA NY “ R” DENGAN KETUBAN PECAH DINI
DI RUMAH SAKIT LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 17 AGUSTUS 2010
No. Register : 203873
Tanggal Masuk : 17 Agustus 2010, jam 17.33 WITA
Tanggal Partus : 17 Agustus 2010, jam 17.30 WITA
Tanggal Pengkajian : 17 Agustus 2010, jam 22.20 WITA
Nama Pengkaji : Putri Yayu
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “ R “ / Tn “ Y “
Umur : 30 tahun / 40 tahun
Nikah / lamanya : 1x / ± 11 tahun
Suku : buton / Buton
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : S1 / SMA
Pekerjaan : Honor/ Pegawai
Alamat : Jl. Manunggal No.22, Makassar
B. Tinjauan kartu ANC
1. GI P0AO
2. HPHT tanggal 20 november 2009
3. HTP tanggal 27 agustus 2010.
4. Gestasi 38 minggu 1 hari.
5. Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 4x dan mendapatkan suntikan TT sebanyak 2x di RS Ibnu Sina Makassar. TT I tanggal 18 mei 2010, TT II tanggal 20 juni 2010.
6. Ibu tidak pernah mengalami salah satu dari 9 tanda bahaya kehamilan.
7. Ibu tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan tertent, obat-obatan dan minuman beralkohol.
8. BB sebelum hamil 60 k, BB sekarang 65 kg.
C. Riwayat kehamilan Persalinan dan Nifas lalu.
No. Tahun Kehamilan Persalinan Nifas
Jenis BB(gr) Jk Tempat Penolong keadaan Menyusui
1. 2002 I Spt 3800 L Klinik Bidan Hidup ± 6bln
2. 2004 II Spt 2000 L Klinik Bidan Hidup ± 1 thn
3. 2005 III Spt 2900 L Klinik Bidan Hidup ± 1 thn
4. 2010 IV Kehamilan sekarang
D. Riwayat kesehatan lalu
o Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, DM, hipertensi dan penyakit menular.
o Ibu tidak pernah di opname dan di operasi.
o Ibu tidak pernah di transfuse darah.
o Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat – obatan tanpa resep dokter.
o Dalam keluarga tidak ada gemeli.
E. Riwayat KB
Ibu pernah menjadi akseptor KB selama 1 tahun, dengan jenis KB suntikan 3 bulanan dan berhenti karena ingin mempunyai anak lagi.
F. Riwayat obstetri / ginekologi
o Menarche : 15 tahun
o Siklus haid : 28 – 30 hari
o Durasi / lamanya: 5-6 hari
o Dismenerhoe : tidak ada nyeri haid
G. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
1. Nutrisi
a. Sebelum hamil
o Pola makan : nasi, ikan, daging, sayur dan tempe
o Frekuensi : 3x sehari
b. Selama hamil
o Nafsu makan berkurang
o Minum dalam sehari 6 – 8 gelas/hari
2. Eliminasi
a. BAK
- Sebelum hamil
o Frekuensi : 3 – 4x sehari
o Bau : amoniak
o Warna : kekuning-kuningan
- Selama hamil
o Frekuensi : lebih sering 5-6x
o Bau : amoniak
o Warna :kekuning-kuningan
b. BAB
- Sebelum hamil
o Frekuensi : 1 x sehari
o Konsistensi : padat
o Warna : kecoklatan
- Selama hamil
o Frekuensi : 1 x sehari
o Konsistensi : padat
o Warna : kecoklatan
3. Istirahat
o Tidur siang : 1-2 jam (13.00-14.00 wita).
o Tidur malam : 7-8 jam (21.00-05.00 wita)
4. Personal hyginies
o Mandi 2 x sehari dengan menggunakan sabun.
o Sikat gigi setiap kali habis makan dengan menggunakan pasta gigi.
o Keramas 3 x seminggu dengan menggunakkan sampo.
o Kuku tangan terpotong pendek
o
H. Riwayat ekonomi, sosial, psikologi dan spiritual.
1. Kebutuhan hidup ditanggung oleh suami.
2. Hubungan ibu, suami dan keluarga baik.
3. Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya.
4. Ibu dan keluarga selalu berdoa untuk keselamatan ibu dan janinnya.
I. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum dan TTV
a. Kesadaran komposmentis
b. Keadaan emosional ibu stabil dapat berkomunikasi baik
c. BB : 59 kg, TB : 152 cm
d. Lila : 25 cm
e. TTV :
o TD : 110/70 mmHg
o N : 88 x/i
o S : 36,70C
o P : 24 x/i
2. Inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
1. Kepala dan rambut
o Kulit kepala bersih
o Rambut tidak rontok
o Tidak ada benjolan
o Tidak ada nyeri tekan
2. Wajah
o Tidak terdapat cloasma gravidarum
3. Mata
o Konjungtiva merah muda
o Sclera tidak ikterus
o Tidak ada secret
4. Hidung
o Tidak ada nyeri tekan
o Tidak ada secret atau nyeri tekan tekan
5. Telinga
o Simetris kiri dan kanan
o Tidak terdapat serumen
6. Leher
o Tidak ada pembesaran vena jugularis
o Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
o Tidak ada pembesaran limfe
7. Payudara
o Simetris kiri dan kanan
o Putting susu menonjol
o Hiperpigmentasi pada areola mammae
o Tidak ada nyeri tekan
o Tidak ada benjolan / massa
o Kolostrum keluar bila putting susu dipencet
o Tidak terjadi dumpling pada payudara
8. Abdomen
o Tidak ada luka bekas operasi
o Linea nigra tampak lebih jelas
o Terdapat striae alba
o Palpasi Leopold :
Leopold I : 3 jrbpx (36 cm), teraba bokong
Leopold II : memanjang puka
Leopold III : kepala
Leopold IV : BDP / divergen
o Auskultasi
Djj : 130x/ menit
3. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah
HB : 9,7 gr %
b. Urine
Albumin : ( - )
Reduksi : ( - )
4. Pemeriksaan dalam, tanggal 24 Agustus 2010 jam 10.30 wita
o Keadaan v / v : Tidak ada kelainan
o Portio : lunak dan tipis
o Pembukaan : 5 cm
o Keadaan ketuban : ( - )
o Presentasi : Kepala
o Posisi : UUK kiri depan
o Penurunan : Hodge I - II
o Penumbungan : Tidak ada
o Kesan panggul : Normal
o Pelepasan / pengeluaran : Air
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnose : GIV PIII A0, gestasi 38 minggu 1 hari, situs memanjang, pu-ka, presentase kepala, BDP/divergen, hidup, tunggal, intra uterin, keadaan ibu dan janin baik, dengan inpartu kala I fase aktif, ketuban pecah dini.
1. GIV PIII A0
Dasar
DS : ibu mengatakan kehamilan keempat dan tidak pernah keguguran sebelumnya.
DO :
- terdapat striae alba
- tonus otot kendor
Analisa dan interpretasi data
Pada multi gravid, tonus otot perut tampak sudah kendor, kaena sudah terjadi peregangan berulang dan dijumpai kulit perut seolah retak, disebut striae albicans.
2. Gestasi 38 Minggu 1 Hari
Dasar
DS : ibu mengatakan usia kehamilan ± 9 bulan.
DO : HpHt 1 september 2009, HTP tanggal 8 agustus 2010.
Analisa dan interpretasi data
Dengan menggunakan rumus neagle maka umur kehamilan dihitung dari HPHT sampai tanggal pengkajian.
3. Situs Memanjang
Dasar
DS : ibu merasakan adanya tekanan pada perut bagian atas
DO :
- palpasi Leopold I : teraba bokong pada fundus
- palpasi Leopold III : teraba kepala
Analisa dan interpretasi data
Jika bokong teraba kepala pada fundus dan bagian terendah janin adalah kepala menunjukan bahwa janin sejajar dengan sumbu ibu atau janin.
4. Punggung Kanan
Dasar
DS : ibu merasakan pergerakan janin lebih kuat di sebelah kiri
DO :
o Leopold II : teraba punggung disebelah kanan
o Djj terdengar jelas pada kuadran kanan bawah perut ibu
Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi Leopold II dapat ditentukan batas samping uterus, teraba bagian yang datar seperti papan yang merupakan punggung janin yang membujur dari atas kebawah menghubungkan bokong dan kepala.
5. Presentase Kepala
Dasar
DS : ibu merasakan adanya nyeri tekan pada perut bagian bawah
DO : palpasi Leopold III teraba bagian yang keras, bundar dan melenting
Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi Leopold III dapat ditentukan bagian apa yang terletak disebelah bawah, jika teraba bagian yang keras, bulat dan melenting, menandakan bagian terendah janin adalah kepala.
6. BDP / Divergen
Dasar
DS : ibu merasakan adanya tekanan pada bagian bawah perut
DO : Leopold IV BDP (bergerak dalam panggul) / divergen
Analisa dan interpretasi data
Pada pemeriksaan Leopold IV, jika kedua jari tangan tidak bersentuhan, menandakan bagian terendah janin sudah masuk ke dalam rongga panggul.
7. Hidup
Dasar
DS : ibu merasakan pergerakan janinnya kuat
DO : Djj terdengar jelas, kuat da teratur 130x / menit
Analisa dan interpretasi data
- Auskultasi Djj terdengar jelas dengan stetoskop (leanec) pada kehamilan 16 – 18 minggu dimana bunyi jantung teratur dengan frekuensi 120 – 160x / menit, hal ini menunjukan janin hidup.
- Salah satu tanda janin hidup adalah pergerakan janin yang dirasakan pada usia kehamilan 18 minggu untuk primigravida, dan 16 minggu pada multigravida.
8. Tunggal
Dasar
DS : ibu merasakan pergerakan janin hanya pada satu sisi
DO : Djj 130x / menit terdengar jelas pada satu sisi
Analisa dan interpretasi data
Pada saat palpasi Leopold, hanya teraba 1 bagian besar dan bagian-bagian terkecil janin, Djj terdengar hanya pada satu sisi / titik, menandakan bahwa hanya ada satu janin / tunggal.
9. Intra Uterin
Dasar
DS : ibu tidak pernah merasakan nyeri perut selama hamil
DO :
- tidak ada nyeri tekan saat palpasi
- teraba bagian-bagian janin saat palpasi
Analisa ada interpretasi data
Ibu tidak pernah merasa nyeri perut dan teraba bagian-bagian janin pada saat palpasi, menandakan bahwa janin tumbuh dalam kavum uteri dan bertahan sampai aterm.
10. Keadaan Janin Baik
Dasar
DS : ibu merasakan pergerakan janin kuat
DO : DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur, frekuensi 130x / menit
Analisa dan interpretasi data
Janin bergerak kuat dan aktif, Djj dalam batas normal antara 120 – 160x / menit kuat, jelas dan teratur menandakan keadaan janin baik.
11. Inpartu Kala I Fase Aktif
Dasar
DS : ibu merasakan nyeri perut tembus kebelakang
DO : hasil VT tanggal 24 agustus 2010 jam 10.30 wita
- Keadaan v/v : Tak ada kelainan
- Portio : lunak dan tipis
- Pembukaan : 5 cm
- Keadaan ketuban : ( - )
- Presentase : Kepala
- Posisi : UUK kiri depan
- Penurunan : Hodge I - II
- Penumbungan : Tidak ada
- Kesan panggul : Normal
- Pengeluaran / pelepasan : Air
Analisa dan interpretasi data
Persalinan dimulai adanya his kuat dan adanya blody show atau adanya pengeluaran dari vagina, inpartu kala I fase aktif karena di mulai dari pembukaan 4 cm.
12. Masalah : Ketuban Pecah Dini (KPD)
Dasar
DS : adanya pelepasan air dari jalan lahir, sejak tanggal 24-8-2010 jam 09.30 wita
DO :
- adanya pelepasan air dari jalan lahir
- belum ada pengeluaran lendir campur darah
Analisa dan interpretasi data
Dikatakan KPD (ketuban pecah dini) sebelum pembukaan serviks pada primigravida 3 cm dan pada multigravida kurang dari 5 cm.
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Masalah potensial : potensial terjadinya infeksi jalan lahir
Dasar
DS : adanya pengeluaran air dari jalan lahir sejak tanggal 24 Agustus 2010 jam 09.30 WITA
DO : terdapat pengeluaran air dari jalan lahir
Analisa dan interpretasi data
Kuman-kuman dengan mudah masuk dan menyebabkan infeksi jalan lahir, jika ketuban sudah lama pecah dan beberapa kali dilakukan pemeriksaaan dalam, penyebab terbanyak dan lebih dari 50 % adalah stretococus anaerob yang sebenarnya tidak pathogen sebagai penghuni normal jalan lahir.
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan pemasangan infuse dan skin tes.
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN
Diagnose : GIV PIII A0, gestasi 38 minggu 1 hari, situs memanjang, pu-ka, presentase kepala, BDP/divergen, hidup, tunggal, intra uterin, keadaan ibu dan janin baik, dengan inpartu kala I fase aktif, ketuban pecah dini.
Masalah actual : Ketuban Pecah Dini
Masalah potensial : antisipasi terjadinya infeksi jalan lahir.
Tujuan :
o Kala I berlangsung normal
o Kondisi ibu dan janin baik
o His teratur dan adekuat
Kriteria
o Kala I fase aktif pada multi tidak boleh lebih dari 7 jam.
o Kontraksi uterus baik 4 – 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 35-40 menit
o Djj dalam batas normal (120-160x / menit)
o TTV dalam batas normal
TD : 110/70 – 120/80 mmHg
N : 60 – 100x / menit
S : 36,50C – 37,5 0C
P : 16 – 24x/ menit
Intervensi
1. Anjurkan ibu untuk cuci kaki dan BAK di kamar mandi.
Rasional : kandung kemih yang penuh akan memperlambat penurunan bagian terendah janin dan membuat perasaan ibu tidak nyaman.
2. Beritahukan pada ibu akan dilakukan pemeriksaan.
Rasional : sebelum melakukan tindakan harus meminta persetujuan ibu.
3. Beritahukan pada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yang dilakukan.
Rasional : agar ibu dan keluarga tidak cemas dan mengetahui keadaan ibu dan janin.
4. Pasang infuse pada tangan ibu dan masukkan oxy sesuai anjuran dokter.
Rasional : agar tidak terjadi dehidrasi ibu dan membantu dalam kala I persalinan.
5. Lakukan skin tes sesuai anjuran dokter.
Rasional : untuk mengetahui apakah ibu mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu atau tidak.
6. Jelaskan penyebab nyeri yang terjadi.
Rasional : penjelasan yang di berikan pada ibu dan keluarga akan memberikan pengetahuan pada ibu dan keluarga serta mengurangi kecemasan yang dirasakan.
7. Beri intake nutrisi / cairan.
Rasional : menambah energy dan mengurangi dehidrasi
8. Observasi kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf.
Rasional : untuk mengetahui keadaan ibu dan keadaan janin serta memantau kemajuan persalinan.
9. Naikkan tetesan tiap 4 jam sesuai anjuran dokter.
Rasional : agar persalinan dapat berlangsung dengan aman.
10. Berikan antibiotic pada ibu tiap 8 jam sesuai anjuran dokter.
Rasional : agar persalinan dapat berlangsung dengan aman.
11. Ajarkan ibu tekhnik relaksasi yang benar.
Rasional : mengurangi rasa sakit dan member jaringan suplai O2 yang cukup.
12. Beri dukungan pada ibu dan tidak meninggalkan ibu sendirian.
Rasional : ibu tetap semangat demi kemajuan kala 1.
13. Siapkan alat partus pakaian ibu dan bayi.
Rasional : memudahkan penolong dalam melakukan tindakan
14. Dokumentasikan hasil pemantauan kala I pada partograf.
Rasional : membantu petugas untuk menilai kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin, serta membantu petugas dalam mengambil keputusan atau tindakan.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 17 Agustus 2010, jam 17.40 wita
1. Menganjurkan ibu untuk cuci kaki dan BAK di kamar mandi.
2. Memberitahukan pada ibu akan dilakukan pemeriksaan.
3. Memberitahukan pada ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan.
4. Memasang infuse pada tangan ibu dan masukkan oxy sesuai anjuran dokter.
5. Melakukan skin tes sesuai anjuran dokter.
6. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri.
7. Memberikan intake / cairan.
8. Mengobservasi kemajuan persalinan :
kontraksi uterus 5x dalam 10 menit durasi 45-50 detik
TTV : TD : 120/ 80 mmHg S : 36, 5 ºC
N : 80 x/i P : 20 x/i
DJJ terdengar jelas dan teratur, dengan frekuensi 130 x/i.
VT tanggal 24 Agustus 2010 jam 13.30 wita
o Vulva / vagina tidak ada kelainan
o Portio lunak dan tipis
o Pembukaan 10 cm
o Ketuban ( - )
o Presentase Kepala, UUK depan
o Tidak ada molage
o Tidak ada penumbungan
o Hodge IV
o Kesan panggul normal
o Pelepasan lendir dan darah semakin banyak
9. Menaikkan tetesan tiap 4 jam sesuai anjuran dokter.
10. Memberikan antibiotic pada ibu tiap 8 jam sesuai anjuran dokter.
11. Mengajarkan ibu cara relaksasi yang baik.
12. Memberikan dukungan pada ibu dan tidak meninggalkan ibu sendiri.
13. Menyiapakan alat partus, pakaian ibu dan bayi.
Bak partus berisi :
o 1 ½ sarung tangan.
o 2 buah klem.
o ½ koher.
o Kasa steril.
o Gunting tali pusat.
o Kateter logam.
o Pengikat tali pusat.
o Duck steril.
Alat hecting :
o Naal powder.
o Gunting.
o Kasa steril.
o Jarum dan benang.
o Kom dan betadine.
Ember yang berisi larutan clorin 0,5%.
Ember yang berisi larutan DTT.
Ember untuk pakaian kotor.
1 buah nearbeken.
Pakaian ibu dan bayi :
o Baju ibu dan bayi.
o Gurita ibu.
o Popok.
o Duk/pembalut.
o Sarung ibu dan bayi.
14. Mendokumentasikan hasil pemantauan pada partograf dalam kala I.
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 17 Agustus 2010, jam 23.20 wita
1. Ibu bersedia dan telah mengosongkan kandung kemih.
2. Ibu bersedia di periksa.
3. Ibu mengerti dengan keadaannya.
4. Infuse dipasang pada tangan ibu dan masukkan oxy sesuai anjuran dokter.
5. Skin tes dilakukan sesuai anjuran dokter.
6. Ibu paham dan mengerti mengenai penyebab nyeri yang dirasakannya sehingga dapat beradaptasi dengan keadaannya.
7. Ibu diberikan intake makanan dan minuman.
8. Keadaan ibu dan janin baik, TTV dalam batas normal.
9. Tetesan dinaikan tiap 4 jam sesuai anjuran dokter.
10. Antibiotic diberikan pada ibu tiap 8 jam sesuai anjuran dokter.
11. Ibu paham dan mengerti mengenai cara relaksasi yang di ajarkan dan bersedia melakukannya.
12. Ibu merasa termotivasi dengan support yang di berikan.
13. Alat partus, pakaian bayi dan pakaian ibu telah siap.
14. Pendokumentasian hasil pemantauan pada partograf dalam kala I.
Pemeriksaan dalam tanggal 24 Agustus 2010.
VT 1, jam 10.30 wita :
o keadaan v/v : TAK
o Portio : Tebal
o Pembukaan : 5 cm
o Ketuban : (-)
o Presentase : kepala
o Posisi : UUK kiri depan
o Penurunan : Hodge I-II
o Penumbungan : tidak ada
o Kesan panggul : normal
o Pelepasan/pengeluaran: air-air
VT 2, jam 13.30 wita.
o keadaan v/v : TAK
o Portio : melesap dan tipis
o Pembukaan : 10 cm
o Ketuban : (-)
o Presentase : kepala
o Posisi : UUK kiri depan
o Penurunan : Hodge IV
o Penumbungan : tidak ada
o Kesan panggul : normal
o Pelepasan/pengeluaran: air,lendir dan darah
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
KALA I PERSALINAN
( S O A P )
No.register : 034649
Tgl. Mrs : 18 Agustus 2010, jam 17.33 wita
Tgl. Partus : 18 Agustus 2010, jam 23.20 wita
Nama pengkaji : Putri Yayu
IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny “ R “ / Tn “ Y “
Umur : 30 tahun / 42 tahun
Nikah / lamanya : 1x / ± 11 tahun
Suku : Buton / Buton
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : S1 / SMA
Pekerjaan : Honor / Pegawai
Alamat : Jl. Pampang II
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan ini kehamilan yang keempat dan tidak pernah keguguran sebelumnya (GI P0 A0).
2. Ibu mengatakan umur kehamilan ± 9 bulan.
3. Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut selama hamil ataupun 9 tanda bahaya yang lainnya.
4. Ibu merasakan pergarakan janin kuat di sebelah kiri
5. Ibu tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan,minuman dan makanan tertentu.
6. Ibu mengatakan ada pelepasan air dari jalan lahir pada tanggal 17-08-2010 pukul 14.40 wita.
7. Ibu mengatakan tidak ada pengeluaran lendir dan darah.
8. Ibu mendapatkan suntik imunisasi TT 2 kali di RS. Ibnu Sina selama hamil.
o TT I : 18-05-2010
o TT II : 20-06-2010
DATA OBJEKTIF (O)
1. GI P0 A0
2. HpHt : 20-11-2009 HTP tanggal : 27-08-2010
3. Umur kehamilan 38 minggu 1 hari.
4. Keadaan umum komposmentis dengan TTV
TD : 110/70mmHg
N : 80x/menit
S : 36,7oC
P : 20x/menit
5. Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai
6. Konjungtiva merah muda sclera tidak ikterus
7. Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,limfe dan vena jugularis
8. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
9. Palpasi Leopold I
Leopold I : 3 jrbpx (30 cm), teraba bokong
Leopokd II : memanjang puka
Leopold III : kepala
Leopold IV : BDP / divergen
10. Auskultasi DJJ 130x/menit terdengar kuat,jelas,dan teratur pada perut kuadran kiri
11. Pemeriksaan dalam (VT) 24-08-2010 jam 10-30 WITA
o Keadaan v / v : Tak ada kelainan
o Portio : Tebal
o Pembukaan : 5 cm
o Ketuban : ( - )
o Presentase : Kepala
o Posisi : UUK kiri depan
o Penurunan : Hodge I – II
o Penumbungan : Tidak ada
o Kesan panggul : Normal
o Pelepasan / pengeluaran : Air
jam 13.30 WITA.
o keadaan v/v : TAK
o Portio : melesap dan tipis
o Pembukaan : 10 cm
o Ketuban : (-)
o Presentase : kepala
o Posisi : UUK kiri depan
o Penurunan : Hodge IV
o Penumbungan : tidak ada
o Kesan panggul : normal
o Pelepasan/pengeluaran: air,lendir dan darah
ASSESMENT (A)
GIV PIII A0, gestasi 38 minggu 1 hari, situs memanjang, pu-ka, presentase kepala, BDP/divergen, hidup, tunggal, intra uterin, keadaan ibu dan janin baik, dengan inpartu kala I fase aktif, Ketuban Pecah Dini (KPD).
PLANNING (P)
Tanggal 24 Agustus 2010
1. Menganjurkan ibu untuk cuci kaki dan BAK di kamar mandi.
2. Memberitahukan pada ibu akan dilakukan pemeriksaan.
3. Memberitahukan pada ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan.
4. Memasang infuse pada tangan ibu dan masukkan oxy sesuai anjuran dokter.
5. Melakukan skin tes sesuai anjuran dokter.
6. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri.
7. Memberikan intake / cairan.
8. Mengobservasi kemajuan persalinan :
kontraksi uterus 5x dalam 10 menit durasi 45-50 detik
TTV : TD : 120/ 80 mmHg S : 36, 5 ºC
N : 80 x/i P : 20 x/i
DJJ terdengar jelas dan teratur, dengan frekuensi 130 x/i.
VT tanggal 26 juli 2010 jam 18.55 wita
o Vulva / vagina tidak ada kelainan
o Portio lunak dan tipis
o Pembukaan 10 cm
o Ketuban ( - )
o Presentase Kepala, UUK depan
o Tidak ada molage
o Tidak ada penumbungan
o Hodge IV
o Kesan panggul normal
o Pelepasan lendir dan darah semakin banyak
9. Menaikkan tetesan tiap 4 jam sesuai anjuran dokter.
10. Memberikan antibiotic pada ibu tiap 8 jam sesuai anjuran dokter.
11. Mengajarkan ibu cara relaksasi yang baik.
12. Memberikan dukungan pada ibu dan tidak meninggalkan ibu sendiri.
13. Menyiapakan alat partus, pakaian ibu dan bayi.
Bak partus berisi :
o 1 ½ sarung tangan.
o 2 buah klem.
o ½ koher.
o Kasa steril.
o Gunting tali pusat.
o Kateter logam.
o Pengikat tali pusat.
o Duck steril.
Alat hecting :
o Naal powder.
o Gunting.
o Kasa steril.
o Jarum dan benang.
o Kom dan betadine.
Ember yang berisi larutan clorin 0,5%.
Ember yang berisi larutan DTT.
Ember untuk pakaian kotor.
1 buah nearbeken.
Pakaian ibu dan bayi :
o Baju ibu dan bayi.
o Gurita ibu.
o Popok.
o Duk/pembalut.
o Sarung ibu dan bayi.
14. Mendokumentasikan hasil pemantauan pada partograf dalam kala I.
KALA II
DATA SUBJEKTIF ( S )
Ibu mengatakan nyerinya semakin kuat
Ibu mengatakan ingin BAB
Ibu mengatakan ada dorongan yang kuat untuk meneran.
DATA OBJEKTIF ( O )
Ibu tampak ingin meneran
Perineum menonjol
Vulva dan Anus membuka
Pemeriksaan ( VT) tanggal 24 Agustus 2010, jam 13.30 wita.
o keadaan v/v : TAK
o Portio : tidak teraba
o Pembukaan : 10 cm
o Ketuban : (-)
o Presentase : kepala
o Posisi : UUK kiri depan
o Penurunan : Hodge IV
o Penumbungan : tidak ada
o Kesan panggul : normal
o Pelepasan/pengeluaran: air,lendir dan darah
DJJ terdengar jelas dan teratur di kuadran kiri perut ibu dengan frekuensi 130 x / menit
ASSESMENT ( A )
Perlangsungan kala II
PLANNING ( P )
Tanggal 17 Agustus 2010
1. Melihat tanda dan gejala kala II
o Ibu tampak ingin meneran
o Tampak tekanan pada anus
o Perineum menonjol
o Vulva dan Anus membuka
2. Menyiapkan partus set
Partus set berisi :
o 1 ½ pasang handscoen
o 2 buah klem
o 1 buah Gunting tali pusat
o 1 buah kateter logam
o Pengikat tali pusat
o Kasa steril
o ½ koher
3. Memakai Celemek
4. Melepaskan semua perhiasan dan mencuci tangan dibawah air mengalir
5. Mengisap oxytocin 1 ampul dengan tehnik 1 tangan.
6. Membersihkan vulva dan perineum dengan kafas savlon
7. Melakukan pemeriksaan ( VT ) tanggal 24 Agustus 2010 jam 13.30 Wita.
o Vulva/ Vagina : Tak ada kelainan
o Portio : tidak teraba
o Pembukaan : 10 cm
o Ketuban : Utuh
o Presentase : Kepala UUK Ka-dep
o Molase : Tidak ada
o Penumbungan : Tidak ada
o Penurunan : H . IV
o Kesan panggul : Normal
o Pelepasan : Lendir dan Darah
8. Mencelupkan tangan kedalam larutan clorin 0,5 % dan membukanya secara terbalik.
9. Memantau DJJ ( Denyut Jantung Janin ) DJJ terdengar jelas dan teratur di kuadran kiri perut ibu dengan frekuensi 130 x / menit.
10. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
11. Meminta bantuan keluarga untuk mendampingi ibu Keluarga bersedia
12. Memimpin ibu untuk meneran saat ibu mempunyai dorongan yng kuat untuk meneran Jika ibu merasa sakit, ibu meneran
13. Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu
14. Memasang under pad dibawah bokong ibu
15. Memasang kain bersih dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu untuk menyokong perineum.
16. Membuka partus set
17. Memasang Handscoen DTT pada kedua tangan
18. Saat kepala croning ( 5-6 cm didepan Vulva ), menahan puncak kepala dan menyokong perineum
19. Ketika kepala lahir, menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kasa steril
20. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi Tidak ada lilitan tali pusat
21. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan
22. Melahirkan bahu depan dan bahu belakang
23. Melahirkan badan bayi dengan sangga susur
24. Meletakkan bayi diatas perut ibu posisi kepala lebih rendah dari badan.
25. mengeringkan dan membungkus bayi
26. Menjepit tali pusat
27. Memotong tali pusat diantara dua klem dengan perlindungan tangan kiri
28. mengganti kain bayi dengan kain bersih dan kering.
29. Menyerahkan bayi pada ibunya untuk disusui Ibu menyusui bayinya
KALA III
DATA SUBJEKTIF ( S )
Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
Ibu mengatakan sangat senang dengan kelahiran bayinya.
DATA OBJEKTIF ( O )
Bayi lahir tanggal 17Agustus 2010, pukul 13.30 wita, JK:Perempuan, BBL 2800 gram, PBL : 50 cm, anus (+), AS : 8/10.
Kontraksi uterus baik.
TFU setinggi pusat.
Ada semburan darah.
Tali pusat memanjang saat di lakukan PTT.
Kandung kemih kosong.
ASSESMENT ( A )
Perlangsungan kala III
PLANNING ( P )
Tanggal 17 Agustus 2010, jam 13.30 wita
30. Memeriksa TFU ( Tinggi Fundus Uteri ) TFU setinggi pusat
31. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik Ibu bersedia
32. Menyuntikan oxytocyn 10 unit secara IM pada paha ibu
33. Memindahkan klem tali pusat 5-6 cm dari vulva
34. Meletakkan tangan kiri diatas sympisis menahan bagian atas uterus dan tangan kanan memegang klem.
35. Melakukan PTT smbil melakukan dorso cranial Tali pusat bertambah panjang
36. Melahirkan placenta kearah bawah lalu keatas
37. Menjemput dan memutar placenta searah dengan jarum jam Placenta lahir lengkap dengan selaputnya
38. Melakukan messase Fundus uteri Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )
39. Memeriksa kelengkapan placenta, Placenta lahir lengkap dengan selaputnya
KALA IV
DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu merasa lelah setelah bersalin
Ibu mengeluh mules pada perut bagian bawah
DATA OBJEKTIF (O)
Placenta lahir lengkap dengan selaputnya jam 14.30 wita
Ibu tampak kelelahan setelah persalinan
TFU setinggi pusat
Kontraksi uterus baik, uterus teraba bundar dan keras
Kandung kemih kosong
Perdarahan ± 100 cc
Tanda-tanda vital :
• Tekanan darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 80 x / menit
• Suhu : 36,5 ºC
• Pernafasan : 20 x / menit
ASSESMENT (A)
Perlangsungan Kala IV
PLANNING (P)
Tanggal 17 Agustus 2010, jam 14.30 wita
40. Memeriksa robekan jalan lahir Ruptur perineum tingkat I
41. Memantau kontraksi uterus, TFU, dan perdarahan Kontraksi uterus baik, TFU 1 Jr bpst, dan perdarahan ± 100 cc
42. Membersihkan sarung tangan dengan larutan clorin 0,5 %
43. Mengikat tali pusat dengan simpul mati ± 1 cm dari umbilikus
44. Mengikat baik tali pusat
45. Melepaskan klem pada tali pusat, dan membungkus tali pusat dengan kasa steril.
46. Membungkus kembali bayi
47. Memberikan bayi kepada ibunya untuk di susui
48. Menilai ulang kontraksi uterus Kontraksi uterus baik ( teraba bundar dan keras )
49. Mengobservasi jumlah perdarahan Jumlah perdarahan ± 100 cc
50. Mengajarkan ibu cara massase uterus Ibu melakukan sesuai petunjuk
51. Memeriksa tanda-tanda vital
• Tekanan darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 80 x / menit
• Suhu : 36,5 ºC
• Pernafasan : 20 x / menit
52. Merendam semua peralatan dalam larutan clorin 0,5 % selama ± 10 menit
53. Membuang semua sampah / bahan-bahan terkontaminasi kedalam tempat sampah yang sesuai
54. Membersihkan ibu dengan larutan DTT
55. Memanstikan ibu merasa nyaman dan menganjurkan keluarga memberi makan dan minum Ibu merasa nyaman dan mulai makan
56. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan clorin 0,5 %
57. Mencelupkan dan merendam sarung tangan dalam larutan clorin 0,5 %
58. Mencuci Tangan dengan air sabun dibawah air mengalir
59. Melengkapi Partograf
PADA NY “ R” DENGAN KETUBAN PECAH DINI
DI RUMAH SAKIT LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 17 AGUSTUS 2010
No. Register : 203873
Tanggal Masuk : 17 Agustus 2010, jam 17.33 WITA
Tanggal Partus : 17 Agustus 2010, jam 17.30 WITA
Tanggal Pengkajian : 17 Agustus 2010, jam 22.20 WITA
Nama Pengkaji : Putri Yayu
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “ R “ / Tn “ Y “
Umur : 30 tahun / 40 tahun
Nikah / lamanya : 1x / ± 11 tahun
Suku : buton / Buton
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : S1 / SMA
Pekerjaan : Honor/ Pegawai
Alamat : Jl. Manunggal No.22, Makassar
B. Tinjauan kartu ANC
1. GI P0AO
2. HPHT tanggal 20 november 2009
3. HTP tanggal 27 agustus 2010.
4. Gestasi 38 minggu 1 hari.
5. Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 4x dan mendapatkan suntikan TT sebanyak 2x di RS Ibnu Sina Makassar. TT I tanggal 18 mei 2010, TT II tanggal 20 juni 2010.
6. Ibu tidak pernah mengalami salah satu dari 9 tanda bahaya kehamilan.
7. Ibu tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan tertent, obat-obatan dan minuman beralkohol.
8. BB sebelum hamil 60 k, BB sekarang 65 kg.
C. Riwayat kehamilan Persalinan dan Nifas lalu.
No. Tahun Kehamilan Persalinan Nifas
Jenis BB(gr) Jk Tempat Penolong keadaan Menyusui
1. 2002 I Spt 3800 L Klinik Bidan Hidup ± 6bln
2. 2004 II Spt 2000 L Klinik Bidan Hidup ± 1 thn
3. 2005 III Spt 2900 L Klinik Bidan Hidup ± 1 thn
4. 2010 IV Kehamilan sekarang
D. Riwayat kesehatan lalu
o Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, DM, hipertensi dan penyakit menular.
o Ibu tidak pernah di opname dan di operasi.
o Ibu tidak pernah di transfuse darah.
o Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat – obatan tanpa resep dokter.
o Dalam keluarga tidak ada gemeli.
E. Riwayat KB
Ibu pernah menjadi akseptor KB selama 1 tahun, dengan jenis KB suntikan 3 bulanan dan berhenti karena ingin mempunyai anak lagi.
F. Riwayat obstetri / ginekologi
o Menarche : 15 tahun
o Siklus haid : 28 – 30 hari
o Durasi / lamanya: 5-6 hari
o Dismenerhoe : tidak ada nyeri haid
G. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
1. Nutrisi
a. Sebelum hamil
o Pola makan : nasi, ikan, daging, sayur dan tempe
o Frekuensi : 3x sehari
b. Selama hamil
o Nafsu makan berkurang
o Minum dalam sehari 6 – 8 gelas/hari
2. Eliminasi
a. BAK
- Sebelum hamil
o Frekuensi : 3 – 4x sehari
o Bau : amoniak
o Warna : kekuning-kuningan
- Selama hamil
o Frekuensi : lebih sering 5-6x
o Bau : amoniak
o Warna :kekuning-kuningan
b. BAB
- Sebelum hamil
o Frekuensi : 1 x sehari
o Konsistensi : padat
o Warna : kecoklatan
- Selama hamil
o Frekuensi : 1 x sehari
o Konsistensi : padat
o Warna : kecoklatan
3. Istirahat
o Tidur siang : 1-2 jam (13.00-14.00 wita).
o Tidur malam : 7-8 jam (21.00-05.00 wita)
4. Personal hyginies
o Mandi 2 x sehari dengan menggunakan sabun.
o Sikat gigi setiap kali habis makan dengan menggunakan pasta gigi.
o Keramas 3 x seminggu dengan menggunakkan sampo.
o Kuku tangan terpotong pendek
o
H. Riwayat ekonomi, sosial, psikologi dan spiritual.
1. Kebutuhan hidup ditanggung oleh suami.
2. Hubungan ibu, suami dan keluarga baik.
3. Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya.
4. Ibu dan keluarga selalu berdoa untuk keselamatan ibu dan janinnya.
I. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum dan TTV
a. Kesadaran komposmentis
b. Keadaan emosional ibu stabil dapat berkomunikasi baik
c. BB : 59 kg, TB : 152 cm
d. Lila : 25 cm
e. TTV :
o TD : 110/70 mmHg
o N : 88 x/i
o S : 36,70C
o P : 24 x/i
2. Inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
1. Kepala dan rambut
o Kulit kepala bersih
o Rambut tidak rontok
o Tidak ada benjolan
o Tidak ada nyeri tekan
2. Wajah
o Tidak terdapat cloasma gravidarum
3. Mata
o Konjungtiva merah muda
o Sclera tidak ikterus
o Tidak ada secret
4. Hidung
o Tidak ada nyeri tekan
o Tidak ada secret atau nyeri tekan tekan
5. Telinga
o Simetris kiri dan kanan
o Tidak terdapat serumen
6. Leher
o Tidak ada pembesaran vena jugularis
o Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
o Tidak ada pembesaran limfe
7. Payudara
o Simetris kiri dan kanan
o Putting susu menonjol
o Hiperpigmentasi pada areola mammae
o Tidak ada nyeri tekan
o Tidak ada benjolan / massa
o Kolostrum keluar bila putting susu dipencet
o Tidak terjadi dumpling pada payudara
8. Abdomen
o Tidak ada luka bekas operasi
o Linea nigra tampak lebih jelas
o Terdapat striae alba
o Palpasi Leopold :
Leopold I : 3 jrbpx (36 cm), teraba bokong
Leopold II : memanjang puka
Leopold III : kepala
Leopold IV : BDP / divergen
o Auskultasi
Djj : 130x/ menit
3. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah
HB : 9,7 gr %
b. Urine
Albumin : ( - )
Reduksi : ( - )
4. Pemeriksaan dalam, tanggal 24 Agustus 2010 jam 10.30 wita
o Keadaan v / v : Tidak ada kelainan
o Portio : lunak dan tipis
o Pembukaan : 5 cm
o Keadaan ketuban : ( - )
o Presentasi : Kepala
o Posisi : UUK kiri depan
o Penurunan : Hodge I - II
o Penumbungan : Tidak ada
o Kesan panggul : Normal
o Pelepasan / pengeluaran : Air
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnose : GIV PIII A0, gestasi 38 minggu 1 hari, situs memanjang, pu-ka, presentase kepala, BDP/divergen, hidup, tunggal, intra uterin, keadaan ibu dan janin baik, dengan inpartu kala I fase aktif, ketuban pecah dini.
1. GIV PIII A0
Dasar
DS : ibu mengatakan kehamilan keempat dan tidak pernah keguguran sebelumnya.
DO :
- terdapat striae alba
- tonus otot kendor
Analisa dan interpretasi data
Pada multi gravid, tonus otot perut tampak sudah kendor, kaena sudah terjadi peregangan berulang dan dijumpai kulit perut seolah retak, disebut striae albicans.
2. Gestasi 38 Minggu 1 Hari
Dasar
DS : ibu mengatakan usia kehamilan ± 9 bulan.
DO : HpHt 1 september 2009, HTP tanggal 8 agustus 2010.
Analisa dan interpretasi data
Dengan menggunakan rumus neagle maka umur kehamilan dihitung dari HPHT sampai tanggal pengkajian.
3. Situs Memanjang
Dasar
DS : ibu merasakan adanya tekanan pada perut bagian atas
DO :
- palpasi Leopold I : teraba bokong pada fundus
- palpasi Leopold III : teraba kepala
Analisa dan interpretasi data
Jika bokong teraba kepala pada fundus dan bagian terendah janin adalah kepala menunjukan bahwa janin sejajar dengan sumbu ibu atau janin.
4. Punggung Kanan
Dasar
DS : ibu merasakan pergerakan janin lebih kuat di sebelah kiri
DO :
o Leopold II : teraba punggung disebelah kanan
o Djj terdengar jelas pada kuadran kanan bawah perut ibu
Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi Leopold II dapat ditentukan batas samping uterus, teraba bagian yang datar seperti papan yang merupakan punggung janin yang membujur dari atas kebawah menghubungkan bokong dan kepala.
5. Presentase Kepala
Dasar
DS : ibu merasakan adanya nyeri tekan pada perut bagian bawah
DO : palpasi Leopold III teraba bagian yang keras, bundar dan melenting
Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi Leopold III dapat ditentukan bagian apa yang terletak disebelah bawah, jika teraba bagian yang keras, bulat dan melenting, menandakan bagian terendah janin adalah kepala.
6. BDP / Divergen
Dasar
DS : ibu merasakan adanya tekanan pada bagian bawah perut
DO : Leopold IV BDP (bergerak dalam panggul) / divergen
Analisa dan interpretasi data
Pada pemeriksaan Leopold IV, jika kedua jari tangan tidak bersentuhan, menandakan bagian terendah janin sudah masuk ke dalam rongga panggul.
7. Hidup
Dasar
DS : ibu merasakan pergerakan janinnya kuat
DO : Djj terdengar jelas, kuat da teratur 130x / menit
Analisa dan interpretasi data
- Auskultasi Djj terdengar jelas dengan stetoskop (leanec) pada kehamilan 16 – 18 minggu dimana bunyi jantung teratur dengan frekuensi 120 – 160x / menit, hal ini menunjukan janin hidup.
- Salah satu tanda janin hidup adalah pergerakan janin yang dirasakan pada usia kehamilan 18 minggu untuk primigravida, dan 16 minggu pada multigravida.
8. Tunggal
Dasar
DS : ibu merasakan pergerakan janin hanya pada satu sisi
DO : Djj 130x / menit terdengar jelas pada satu sisi
Analisa dan interpretasi data
Pada saat palpasi Leopold, hanya teraba 1 bagian besar dan bagian-bagian terkecil janin, Djj terdengar hanya pada satu sisi / titik, menandakan bahwa hanya ada satu janin / tunggal.
9. Intra Uterin
Dasar
DS : ibu tidak pernah merasakan nyeri perut selama hamil
DO :
- tidak ada nyeri tekan saat palpasi
- teraba bagian-bagian janin saat palpasi
Analisa ada interpretasi data
Ibu tidak pernah merasa nyeri perut dan teraba bagian-bagian janin pada saat palpasi, menandakan bahwa janin tumbuh dalam kavum uteri dan bertahan sampai aterm.
10. Keadaan Janin Baik
Dasar
DS : ibu merasakan pergerakan janin kuat
DO : DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur, frekuensi 130x / menit
Analisa dan interpretasi data
Janin bergerak kuat dan aktif, Djj dalam batas normal antara 120 – 160x / menit kuat, jelas dan teratur menandakan keadaan janin baik.
11. Inpartu Kala I Fase Aktif
Dasar
DS : ibu merasakan nyeri perut tembus kebelakang
DO : hasil VT tanggal 24 agustus 2010 jam 10.30 wita
- Keadaan v/v : Tak ada kelainan
- Portio : lunak dan tipis
- Pembukaan : 5 cm
- Keadaan ketuban : ( - )
- Presentase : Kepala
- Posisi : UUK kiri depan
- Penurunan : Hodge I - II
- Penumbungan : Tidak ada
- Kesan panggul : Normal
- Pengeluaran / pelepasan : Air
Analisa dan interpretasi data
Persalinan dimulai adanya his kuat dan adanya blody show atau adanya pengeluaran dari vagina, inpartu kala I fase aktif karena di mulai dari pembukaan 4 cm.
12. Masalah : Ketuban Pecah Dini (KPD)
Dasar
DS : adanya pelepasan air dari jalan lahir, sejak tanggal 24-8-2010 jam 09.30 wita
DO :
- adanya pelepasan air dari jalan lahir
- belum ada pengeluaran lendir campur darah
Analisa dan interpretasi data
Dikatakan KPD (ketuban pecah dini) sebelum pembukaan serviks pada primigravida 3 cm dan pada multigravida kurang dari 5 cm.
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Masalah potensial : potensial terjadinya infeksi jalan lahir
Dasar
DS : adanya pengeluaran air dari jalan lahir sejak tanggal 24 Agustus 2010 jam 09.30 WITA
DO : terdapat pengeluaran air dari jalan lahir
Analisa dan interpretasi data
Kuman-kuman dengan mudah masuk dan menyebabkan infeksi jalan lahir, jika ketuban sudah lama pecah dan beberapa kali dilakukan pemeriksaaan dalam, penyebab terbanyak dan lebih dari 50 % adalah stretococus anaerob yang sebenarnya tidak pathogen sebagai penghuni normal jalan lahir.
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan pemasangan infuse dan skin tes.
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN
Diagnose : GIV PIII A0, gestasi 38 minggu 1 hari, situs memanjang, pu-ka, presentase kepala, BDP/divergen, hidup, tunggal, intra uterin, keadaan ibu dan janin baik, dengan inpartu kala I fase aktif, ketuban pecah dini.
Masalah actual : Ketuban Pecah Dini
Masalah potensial : antisipasi terjadinya infeksi jalan lahir.
Tujuan :
o Kala I berlangsung normal
o Kondisi ibu dan janin baik
o His teratur dan adekuat
Kriteria
o Kala I fase aktif pada multi tidak boleh lebih dari 7 jam.
o Kontraksi uterus baik 4 – 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 35-40 menit
o Djj dalam batas normal (120-160x / menit)
o TTV dalam batas normal
TD : 110/70 – 120/80 mmHg
N : 60 – 100x / menit
S : 36,50C – 37,5 0C
P : 16 – 24x/ menit
Intervensi
1. Anjurkan ibu untuk cuci kaki dan BAK di kamar mandi.
Rasional : kandung kemih yang penuh akan memperlambat penurunan bagian terendah janin dan membuat perasaan ibu tidak nyaman.
2. Beritahukan pada ibu akan dilakukan pemeriksaan.
Rasional : sebelum melakukan tindakan harus meminta persetujuan ibu.
3. Beritahukan pada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yang dilakukan.
Rasional : agar ibu dan keluarga tidak cemas dan mengetahui keadaan ibu dan janin.
4. Pasang infuse pada tangan ibu dan masukkan oxy sesuai anjuran dokter.
Rasional : agar tidak terjadi dehidrasi ibu dan membantu dalam kala I persalinan.
5. Lakukan skin tes sesuai anjuran dokter.
Rasional : untuk mengetahui apakah ibu mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu atau tidak.
6. Jelaskan penyebab nyeri yang terjadi.
Rasional : penjelasan yang di berikan pada ibu dan keluarga akan memberikan pengetahuan pada ibu dan keluarga serta mengurangi kecemasan yang dirasakan.
7. Beri intake nutrisi / cairan.
Rasional : menambah energy dan mengurangi dehidrasi
8. Observasi kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf.
Rasional : untuk mengetahui keadaan ibu dan keadaan janin serta memantau kemajuan persalinan.
9. Naikkan tetesan tiap 4 jam sesuai anjuran dokter.
Rasional : agar persalinan dapat berlangsung dengan aman.
10. Berikan antibiotic pada ibu tiap 8 jam sesuai anjuran dokter.
Rasional : agar persalinan dapat berlangsung dengan aman.
11. Ajarkan ibu tekhnik relaksasi yang benar.
Rasional : mengurangi rasa sakit dan member jaringan suplai O2 yang cukup.
12. Beri dukungan pada ibu dan tidak meninggalkan ibu sendirian.
Rasional : ibu tetap semangat demi kemajuan kala 1.
13. Siapkan alat partus pakaian ibu dan bayi.
Rasional : memudahkan penolong dalam melakukan tindakan
14. Dokumentasikan hasil pemantauan kala I pada partograf.
Rasional : membantu petugas untuk menilai kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin, serta membantu petugas dalam mengambil keputusan atau tindakan.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 17 Agustus 2010, jam 17.40 wita
1. Menganjurkan ibu untuk cuci kaki dan BAK di kamar mandi.
2. Memberitahukan pada ibu akan dilakukan pemeriksaan.
3. Memberitahukan pada ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan.
4. Memasang infuse pada tangan ibu dan masukkan oxy sesuai anjuran dokter.
5. Melakukan skin tes sesuai anjuran dokter.
6. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri.
7. Memberikan intake / cairan.
8. Mengobservasi kemajuan persalinan :
kontraksi uterus 5x dalam 10 menit durasi 45-50 detik
TTV : TD : 120/ 80 mmHg S : 36, 5 ºC
N : 80 x/i P : 20 x/i
DJJ terdengar jelas dan teratur, dengan frekuensi 130 x/i.
VT tanggal 24 Agustus 2010 jam 13.30 wita
o Vulva / vagina tidak ada kelainan
o Portio lunak dan tipis
o Pembukaan 10 cm
o Ketuban ( - )
o Presentase Kepala, UUK depan
o Tidak ada molage
o Tidak ada penumbungan
o Hodge IV
o Kesan panggul normal
o Pelepasan lendir dan darah semakin banyak
9. Menaikkan tetesan tiap 4 jam sesuai anjuran dokter.
10. Memberikan antibiotic pada ibu tiap 8 jam sesuai anjuran dokter.
11. Mengajarkan ibu cara relaksasi yang baik.
12. Memberikan dukungan pada ibu dan tidak meninggalkan ibu sendiri.
13. Menyiapakan alat partus, pakaian ibu dan bayi.
Bak partus berisi :
o 1 ½ sarung tangan.
o 2 buah klem.
o ½ koher.
o Kasa steril.
o Gunting tali pusat.
o Kateter logam.
o Pengikat tali pusat.
o Duck steril.
Alat hecting :
o Naal powder.
o Gunting.
o Kasa steril.
o Jarum dan benang.
o Kom dan betadine.
Ember yang berisi larutan clorin 0,5%.
Ember yang berisi larutan DTT.
Ember untuk pakaian kotor.
1 buah nearbeken.
Pakaian ibu dan bayi :
o Baju ibu dan bayi.
o Gurita ibu.
o Popok.
o Duk/pembalut.
o Sarung ibu dan bayi.
14. Mendokumentasikan hasil pemantauan pada partograf dalam kala I.
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 17 Agustus 2010, jam 23.20 wita
1. Ibu bersedia dan telah mengosongkan kandung kemih.
2. Ibu bersedia di periksa.
3. Ibu mengerti dengan keadaannya.
4. Infuse dipasang pada tangan ibu dan masukkan oxy sesuai anjuran dokter.
5. Skin tes dilakukan sesuai anjuran dokter.
6. Ibu paham dan mengerti mengenai penyebab nyeri yang dirasakannya sehingga dapat beradaptasi dengan keadaannya.
7. Ibu diberikan intake makanan dan minuman.
8. Keadaan ibu dan janin baik, TTV dalam batas normal.
9. Tetesan dinaikan tiap 4 jam sesuai anjuran dokter.
10. Antibiotic diberikan pada ibu tiap 8 jam sesuai anjuran dokter.
11. Ibu paham dan mengerti mengenai cara relaksasi yang di ajarkan dan bersedia melakukannya.
12. Ibu merasa termotivasi dengan support yang di berikan.
13. Alat partus, pakaian bayi dan pakaian ibu telah siap.
14. Pendokumentasian hasil pemantauan pada partograf dalam kala I.
Pemeriksaan dalam tanggal 24 Agustus 2010.
VT 1, jam 10.30 wita :
o keadaan v/v : TAK
o Portio : Tebal
o Pembukaan : 5 cm
o Ketuban : (-)
o Presentase : kepala
o Posisi : UUK kiri depan
o Penurunan : Hodge I-II
o Penumbungan : tidak ada
o Kesan panggul : normal
o Pelepasan/pengeluaran: air-air
VT 2, jam 13.30 wita.
o keadaan v/v : TAK
o Portio : melesap dan tipis
o Pembukaan : 10 cm
o Ketuban : (-)
o Presentase : kepala
o Posisi : UUK kiri depan
o Penurunan : Hodge IV
o Penumbungan : tidak ada
o Kesan panggul : normal
o Pelepasan/pengeluaran: air,lendir dan darah
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
KALA I PERSALINAN
( S O A P )
No.register : 034649
Tgl. Mrs : 18 Agustus 2010, jam 17.33 wita
Tgl. Partus : 18 Agustus 2010, jam 23.20 wita
Nama pengkaji : Putri Yayu
IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny “ R “ / Tn “ Y “
Umur : 30 tahun / 42 tahun
Nikah / lamanya : 1x / ± 11 tahun
Suku : Buton / Buton
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : S1 / SMA
Pekerjaan : Honor / Pegawai
Alamat : Jl. Pampang II
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan ini kehamilan yang keempat dan tidak pernah keguguran sebelumnya (GI P0 A0).
2. Ibu mengatakan umur kehamilan ± 9 bulan.
3. Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut selama hamil ataupun 9 tanda bahaya yang lainnya.
4. Ibu merasakan pergarakan janin kuat di sebelah kiri
5. Ibu tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan,minuman dan makanan tertentu.
6. Ibu mengatakan ada pelepasan air dari jalan lahir pada tanggal 17-08-2010 pukul 14.40 wita.
7. Ibu mengatakan tidak ada pengeluaran lendir dan darah.
8. Ibu mendapatkan suntik imunisasi TT 2 kali di RS. Ibnu Sina selama hamil.
o TT I : 18-05-2010
o TT II : 20-06-2010
DATA OBJEKTIF (O)
1. GI P0 A0
2. HpHt : 20-11-2009 HTP tanggal : 27-08-2010
3. Umur kehamilan 38 minggu 1 hari.
4. Keadaan umum komposmentis dengan TTV
TD : 110/70mmHg
N : 80x/menit
S : 36,7oC
P : 20x/menit
5. Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai
6. Konjungtiva merah muda sclera tidak ikterus
7. Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,limfe dan vena jugularis
8. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
9. Palpasi Leopold I
Leopold I : 3 jrbpx (30 cm), teraba bokong
Leopokd II : memanjang puka
Leopold III : kepala
Leopold IV : BDP / divergen
10. Auskultasi DJJ 130x/menit terdengar kuat,jelas,dan teratur pada perut kuadran kiri
11. Pemeriksaan dalam (VT) 24-08-2010 jam 10-30 WITA
o Keadaan v / v : Tak ada kelainan
o Portio : Tebal
o Pembukaan : 5 cm
o Ketuban : ( - )
o Presentase : Kepala
o Posisi : UUK kiri depan
o Penurunan : Hodge I – II
o Penumbungan : Tidak ada
o Kesan panggul : Normal
o Pelepasan / pengeluaran : Air
jam 13.30 WITA.
o keadaan v/v : TAK
o Portio : melesap dan tipis
o Pembukaan : 10 cm
o Ketuban : (-)
o Presentase : kepala
o Posisi : UUK kiri depan
o Penurunan : Hodge IV
o Penumbungan : tidak ada
o Kesan panggul : normal
o Pelepasan/pengeluaran: air,lendir dan darah
ASSESMENT (A)
GIV PIII A0, gestasi 38 minggu 1 hari, situs memanjang, pu-ka, presentase kepala, BDP/divergen, hidup, tunggal, intra uterin, keadaan ibu dan janin baik, dengan inpartu kala I fase aktif, Ketuban Pecah Dini (KPD).
PLANNING (P)
Tanggal 24 Agustus 2010
1. Menganjurkan ibu untuk cuci kaki dan BAK di kamar mandi.
2. Memberitahukan pada ibu akan dilakukan pemeriksaan.
3. Memberitahukan pada ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan.
4. Memasang infuse pada tangan ibu dan masukkan oxy sesuai anjuran dokter.
5. Melakukan skin tes sesuai anjuran dokter.
6. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri.
7. Memberikan intake / cairan.
8. Mengobservasi kemajuan persalinan :
kontraksi uterus 5x dalam 10 menit durasi 45-50 detik
TTV : TD : 120/ 80 mmHg S : 36, 5 ºC
N : 80 x/i P : 20 x/i
DJJ terdengar jelas dan teratur, dengan frekuensi 130 x/i.
VT tanggal 26 juli 2010 jam 18.55 wita
o Vulva / vagina tidak ada kelainan
o Portio lunak dan tipis
o Pembukaan 10 cm
o Ketuban ( - )
o Presentase Kepala, UUK depan
o Tidak ada molage
o Tidak ada penumbungan
o Hodge IV
o Kesan panggul normal
o Pelepasan lendir dan darah semakin banyak
9. Menaikkan tetesan tiap 4 jam sesuai anjuran dokter.
10. Memberikan antibiotic pada ibu tiap 8 jam sesuai anjuran dokter.
11. Mengajarkan ibu cara relaksasi yang baik.
12. Memberikan dukungan pada ibu dan tidak meninggalkan ibu sendiri.
13. Menyiapakan alat partus, pakaian ibu dan bayi.
Bak partus berisi :
o 1 ½ sarung tangan.
o 2 buah klem.
o ½ koher.
o Kasa steril.
o Gunting tali pusat.
o Kateter logam.
o Pengikat tali pusat.
o Duck steril.
Alat hecting :
o Naal powder.
o Gunting.
o Kasa steril.
o Jarum dan benang.
o Kom dan betadine.
Ember yang berisi larutan clorin 0,5%.
Ember yang berisi larutan DTT.
Ember untuk pakaian kotor.
1 buah nearbeken.
Pakaian ibu dan bayi :
o Baju ibu dan bayi.
o Gurita ibu.
o Popok.
o Duk/pembalut.
o Sarung ibu dan bayi.
14. Mendokumentasikan hasil pemantauan pada partograf dalam kala I.
KALA II
DATA SUBJEKTIF ( S )
Ibu mengatakan nyerinya semakin kuat
Ibu mengatakan ingin BAB
Ibu mengatakan ada dorongan yang kuat untuk meneran.
DATA OBJEKTIF ( O )
Ibu tampak ingin meneran
Perineum menonjol
Vulva dan Anus membuka
Pemeriksaan ( VT) tanggal 24 Agustus 2010, jam 13.30 wita.
o keadaan v/v : TAK
o Portio : tidak teraba
o Pembukaan : 10 cm
o Ketuban : (-)
o Presentase : kepala
o Posisi : UUK kiri depan
o Penurunan : Hodge IV
o Penumbungan : tidak ada
o Kesan panggul : normal
o Pelepasan/pengeluaran: air,lendir dan darah
DJJ terdengar jelas dan teratur di kuadran kiri perut ibu dengan frekuensi 130 x / menit
ASSESMENT ( A )
Perlangsungan kala II
PLANNING ( P )
Tanggal 17 Agustus 2010
1. Melihat tanda dan gejala kala II
o Ibu tampak ingin meneran
o Tampak tekanan pada anus
o Perineum menonjol
o Vulva dan Anus membuka
2. Menyiapkan partus set
Partus set berisi :
o 1 ½ pasang handscoen
o 2 buah klem
o 1 buah Gunting tali pusat
o 1 buah kateter logam
o Pengikat tali pusat
o Kasa steril
o ½ koher
3. Memakai Celemek
4. Melepaskan semua perhiasan dan mencuci tangan dibawah air mengalir
5. Mengisap oxytocin 1 ampul dengan tehnik 1 tangan.
6. Membersihkan vulva dan perineum dengan kafas savlon
7. Melakukan pemeriksaan ( VT ) tanggal 24 Agustus 2010 jam 13.30 Wita.
o Vulva/ Vagina : Tak ada kelainan
o Portio : tidak teraba
o Pembukaan : 10 cm
o Ketuban : Utuh
o Presentase : Kepala UUK Ka-dep
o Molase : Tidak ada
o Penumbungan : Tidak ada
o Penurunan : H . IV
o Kesan panggul : Normal
o Pelepasan : Lendir dan Darah
8. Mencelupkan tangan kedalam larutan clorin 0,5 % dan membukanya secara terbalik.
9. Memantau DJJ ( Denyut Jantung Janin ) DJJ terdengar jelas dan teratur di kuadran kiri perut ibu dengan frekuensi 130 x / menit.
10. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
11. Meminta bantuan keluarga untuk mendampingi ibu Keluarga bersedia
12. Memimpin ibu untuk meneran saat ibu mempunyai dorongan yng kuat untuk meneran Jika ibu merasa sakit, ibu meneran
13. Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu
14. Memasang under pad dibawah bokong ibu
15. Memasang kain bersih dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu untuk menyokong perineum.
16. Membuka partus set
17. Memasang Handscoen DTT pada kedua tangan
18. Saat kepala croning ( 5-6 cm didepan Vulva ), menahan puncak kepala dan menyokong perineum
19. Ketika kepala lahir, menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kasa steril
20. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi Tidak ada lilitan tali pusat
21. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan
22. Melahirkan bahu depan dan bahu belakang
23. Melahirkan badan bayi dengan sangga susur
24. Meletakkan bayi diatas perut ibu posisi kepala lebih rendah dari badan.
25. mengeringkan dan membungkus bayi
26. Menjepit tali pusat
27. Memotong tali pusat diantara dua klem dengan perlindungan tangan kiri
28. mengganti kain bayi dengan kain bersih dan kering.
29. Menyerahkan bayi pada ibunya untuk disusui Ibu menyusui bayinya
KALA III
DATA SUBJEKTIF ( S )
Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
Ibu mengatakan sangat senang dengan kelahiran bayinya.
DATA OBJEKTIF ( O )
Bayi lahir tanggal 17Agustus 2010, pukul 13.30 wita, JK:Perempuan, BBL 2800 gram, PBL : 50 cm, anus (+), AS : 8/10.
Kontraksi uterus baik.
TFU setinggi pusat.
Ada semburan darah.
Tali pusat memanjang saat di lakukan PTT.
Kandung kemih kosong.
ASSESMENT ( A )
Perlangsungan kala III
PLANNING ( P )
Tanggal 17 Agustus 2010, jam 13.30 wita
30. Memeriksa TFU ( Tinggi Fundus Uteri ) TFU setinggi pusat
31. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik Ibu bersedia
32. Menyuntikan oxytocyn 10 unit secara IM pada paha ibu
33. Memindahkan klem tali pusat 5-6 cm dari vulva
34. Meletakkan tangan kiri diatas sympisis menahan bagian atas uterus dan tangan kanan memegang klem.
35. Melakukan PTT smbil melakukan dorso cranial Tali pusat bertambah panjang
36. Melahirkan placenta kearah bawah lalu keatas
37. Menjemput dan memutar placenta searah dengan jarum jam Placenta lahir lengkap dengan selaputnya
38. Melakukan messase Fundus uteri Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )
39. Memeriksa kelengkapan placenta, Placenta lahir lengkap dengan selaputnya
KALA IV
DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu merasa lelah setelah bersalin
Ibu mengeluh mules pada perut bagian bawah
DATA OBJEKTIF (O)
Placenta lahir lengkap dengan selaputnya jam 14.30 wita
Ibu tampak kelelahan setelah persalinan
TFU setinggi pusat
Kontraksi uterus baik, uterus teraba bundar dan keras
Kandung kemih kosong
Perdarahan ± 100 cc
Tanda-tanda vital :
• Tekanan darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 80 x / menit
• Suhu : 36,5 ºC
• Pernafasan : 20 x / menit
ASSESMENT (A)
Perlangsungan Kala IV
PLANNING (P)
Tanggal 17 Agustus 2010, jam 14.30 wita
40. Memeriksa robekan jalan lahir Ruptur perineum tingkat I
41. Memantau kontraksi uterus, TFU, dan perdarahan Kontraksi uterus baik, TFU 1 Jr bpst, dan perdarahan ± 100 cc
42. Membersihkan sarung tangan dengan larutan clorin 0,5 %
43. Mengikat tali pusat dengan simpul mati ± 1 cm dari umbilikus
44. Mengikat baik tali pusat
45. Melepaskan klem pada tali pusat, dan membungkus tali pusat dengan kasa steril.
46. Membungkus kembali bayi
47. Memberikan bayi kepada ibunya untuk di susui
48. Menilai ulang kontraksi uterus Kontraksi uterus baik ( teraba bundar dan keras )
49. Mengobservasi jumlah perdarahan Jumlah perdarahan ± 100 cc
50. Mengajarkan ibu cara massase uterus Ibu melakukan sesuai petunjuk
51. Memeriksa tanda-tanda vital
• Tekanan darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 80 x / menit
• Suhu : 36,5 ºC
• Pernafasan : 20 x / menit
52. Merendam semua peralatan dalam larutan clorin 0,5 % selama ± 10 menit
53. Membuang semua sampah / bahan-bahan terkontaminasi kedalam tempat sampah yang sesuai
54. Membersihkan ibu dengan larutan DTT
55. Memanstikan ibu merasa nyaman dan menganjurkan keluarga memberi makan dan minum Ibu merasa nyaman dan mulai makan
56. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan clorin 0,5 %
57. Mencelupkan dan merendam sarung tangan dalam larutan clorin 0,5 %
58. Mencuci Tangan dengan air sabun dibawah air mengalir
59. Melengkapi Partograf
Langganan:
Postingan (Atom)