Sindrom Nefrotik

KONSEP MEDIS
1. Pengertian
Sindrom Nefrotik adalah Status klinis yang ditandai dengan peningkatan permeabilitas membran glomerulus terhadap protein, yang mengakibatkan kehilangan protein urinaris yang massif (Donna L. Wong, 2004).
Sindrom Nefrotik merupakan kumpulan gejala yang disebabkan oleh injuri glomerular yang terjadi pada anak dengan karakteristik; proteinuria, hipoproteinuria, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, dan edema (Suriadi dan Rita Yuliani, 2001).
Sindrom nefrotik (SN) merupakan sekumpulan gejala yang terdiri dari proteinuria massif (lebih dari 50 mg/kgBB/24 jam), hipoalbuminemia (kurang dari 2,5 gram/100 ml) yang disertai atau tidak disertai dengan edema dan hiperkolesterolemia. (Rauf, 2002).
2. Etiologi
Sebab pasti belum diketahui. Umumnya dibagi menjadi :
 Sindrom nefrotik bawaan
Diturunkan sebagai resesif autosom atau karena reaksi fetomaternal
 Sindrom nefrotik sekunder
Disebabkan oleh parasit malaria, penyakit kolagen, glomerulonefritis akut, glomerulonefrits kronik, trombosis vena renalis, bahan kimia (trimetadion, paradion, penisilamin, garam emas, raksa), amiloidosis, dan lain-lain.
 Sindrom nefrotik idiopatik (tidak diketahui penyebabnya)
(Arif Mansjoer,2000 :488)
3. Insiden
 Insidens lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan.
 Mortalitas dan prognosis anak dengan sindrom nefrotik bervariasi berdasarkan etiologi, berat, luas kerusakan ginjal, usia anak, kondisi yang mendasari, dan responnya trerhadap pengobatan
 Sindrom nefrotik jarang menyerang anak dibawah usia 1 tahun
 Sindrom nefrotik perubahan minimal (SNPM) menacakup 60 – 90 % dari semua kasus sindrom nefrotik pada anak
 Angka mortalitas dari SNPM telah menurun dari 50 % menjadi 5 % dengan majunya terapi dan pemberian steroid.
 Bayi dengan sindrom nefrotik tipe finlandia adalah calon untuk nefrektomi bilateral dan transplantasi ginjal. (Cecily L Betz, 2002)
4. Patofisiologi
 Meningkatnya permeabilitas dinding kapiler glomerular akan berakibat pada hilangnya protein plasma dan kemudian akan terjadi proteinuria. Lanjutan dari proteinuria menyebabkan hipoalbuminemia. Dengan menurunnya albumin, tekanan osmotik plasma menurun sehingga cairan intravaskuler berpindah ke dalam interstitial. Perpindahan cairan tersebut menjadikan volume cairan intravaskuler berkurang, sehingga menurunkan jumlah aliran darah ke renal karena hypovolemi.
 Menurunnya aliran darah ke renal, ginjal akan melakukan kompensasi dengan merangsang produksi renin – angiotensin dan peningkatan sekresi anti diuretik hormon (ADH) dan sekresi aldosteron yang kemudian terjadi retensi kalium dan air. Dengan retensi natrium dan air akan menyebabkan edema.
 Terjadi peningkatan kolesterol dan trigliserida serum akibat dari peningkatan stimulasi produksi lipoprotein karena penurunan plasma albumin dan penurunan onkotik plasma
 Adanya hiper lipidemia juga akibat dari meningkatnya produksi lipopprtein dalam hati yang timbul oleh karena kompensasi hilangnya protein, dan lemak akan banyak dalam urin (lipiduria)
 Menurunya respon imun karena sel imun tertekan, kemungkinan disebabkan oleh karena hipoalbuminemia, hiperlipidemia, atau defesiensi seng. (Suriadi dan Rita yuliani, 2001 :217)
5. Manifestasi klinik
 Manifestasi utama sindrom nefrotik adalah edema. Edema biasanya bervariasi dari bentuk ringan sampai berat (anasarka). Edema biasanya lunak dan cekung bila ditekan (pitting), dan umumnya ditemukan disekitar mata (periorbital) dan berlanjut ke abdomen daerah genitalia dan ekstermitas bawah.
 Penurunan jumlah urin : urine gelap, berbusa
 Pucat
 Hematuri
 Anoreksia dan diare disebabkan karena edema mukosa usus.
 Sakit kepala, malaise, nyeri abdomen, berat badan meningkat dan keletihan umumnya terjadi.
 Gagal tumbuh dan pelisutan otot (jangka panjang), (Betz, Cecily L.2002 : 335).
6. Pemeriksaan diagnostik
a. Uji urine
 Protein urin – meningkat
 Urinalisis – cast hialin dan granular, hematuria
 Dipstick urin – positif untuk protein dan darah
 Berat jenis urin – meningkat

b. Uji darah
 Albumin serum – menurun
 Kolesterol serum – meningkat
 Hemoglobin dan hematokrit – meningkat (hemokonsetrasi)
 Laju endap darah (LED) – meningkat
 Elektrolit serum – bervariasi dengan keadaan penyakit perorangan.
c. Uji diagnostik
Biopsi ginjal merupakan uji diagnostik yang tidak dilakukan secara rutin (Betz, Cecily L, 2002 : 335).
7. Penatalaksanaan Medik
a. Istirahat sampai edema tinggal sedikit. Batasi asupan natrium sampai kurang lebih 1 gram/hari secara praktis dengan menggunakan garam secukupnya dan menghindar makanan yang diasinkan. Diet protein 2 – 3 gram/kgBB/hari
b. Bila edema tidak berkurang dengan pembatasan garam, dapat digunakan diuretik, biasanya furosemid 1 mg/kgBB/hari. Bergantung pada beratnya edema dan respon pengobatan. Bila edema refrakter, dapat digunakan hididroklortiazid (25 – 50 mg/hari), selama pengobatan diuretik perlu dipantau kemungkinan hipokalemi, alkalosis metabolik dan kehilangan cairan intravaskuler berat.
c. Pengobatan kortikosteroid yang diajukan Internasional Coopertive Study of Kidney Disease in Children (ISKDC), sebagai berikut :
 Selama 28 hari prednison diberikan per oral dengan dosis 60 mg/hari luas permukaan badan (1bp) dengan maksimum 80 mg/hari.
 Kemudian dilanjutkan dengan prednison per oral selama 28 hari dengan dosis 40 mg/hari/1bp, setiap 3 hari dalam satu minggu dengan dosis maksimum 60 mg/hari. Bila terdapat respon selama pengobatan, maka pengobatan ini dilanjutkan secara intermitten selama 4 minggu
d. Cegah infeksi. Antibiotik hanya dapat diberikan bila ada infeksi
e. Pungsi asites maupun hidrotoraks dilakukan bila ada indikasi vital
(Arif Mansjoer,2000)
8. Komplikasi
a. Infeksi sekunder mungkin karena kadar imunoglobulin yang rendah akibat hipoalbuminemia.
b. Shock : terjadi terutama pada hipoalbuminemia berat (< 1 gram/100ml) yang menyebabkan hipovolemia berat sehingga menyebabkan shock.
c. Trombosis vaskuler : mungkin akibat gangguan sistem koagulasi sehingga terjadi peninggian fibrinogen plasma.
d. Komplikasi yang bisa timbul adalah malnutrisi atau kegagalan ginjal.
(Rauf, .2002 : .27-28).









KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian.
Pengkajian yang perlu dilakukan pada klien dengan sindrom nefrotik (Donna L. Wong,200 : 550) sebagai berikut :
a. Lakukan pengkajian fisik termasuk pengkajian luasnya edema
b. Dapatkan riwayat kesehatan dengan cermat, terutama yang berhubungan dengan penambahan berat badan saat ini, disfungsi ginjal.
c. Observasi adanya manifestasi sindrom nefrotik :
1. Penambahan berat badan
2. Edema
3. Wajah sembab :
 Khususnya di sekitar mata
 Timbul pada saat bangun pagi
 Berkurang di siang hari
4. Pembengkakan abdomen (asites)
5. Kesulitan pernafasan (efusi pleura)
6. Pembengkakan labial (scrotal)
7. Edema mukosa usus yang menyebabkan :
 Diare
 Anoreksia
 Absorbsi usus buruk
8. Pucat kulit ekstrim (sering)
9. Peka rangsang
10. Mudah lelah
11. Letargi
12. Tekanan darah normal atau sedikit menurun
13. Kerentanan terhadap infeksi
14. Perubahan urin :
 Penurunan volume
 Gelap
 Berbau buah
d. Bantu dengan prosedur diagnostik dan pengujian, misalnya analisa urine akan adanya protein, silinder dan sel darah merah; analisa darah untuk protein serum (total, perbandingan albumin/globulin, kolesterol), jumlah darah merah, natrium serum.
2. Diagnosa keperawatan
1. Kelebihan volume cairan (total tubuh) berhubungan dengan akumulasi cairan dalam jaringan dan ruang ketiga.
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan (intravaskuler) berhubungan dengan kehilangan protein dan cairan, edema
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang menurun, kelebihan beban cairan cairan, kelebihan cairan.
4. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema, penurunan pertahanan tubuh.
5. Perubahan nutrisi ; kurang dari kebtuhan tubuh berhubungan dengan kehilangan nafsu makan
6. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan
7. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan
3. Interfensi Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan (total tubuh) berhubungan dengan akumulasi cairan dalam jaringan dan ruang ketiga.
Tujuan
Pasien tidak menunjukkan bukti-bukti akumulasi cairan (pasien mendapatkan volume cairan yang tepat)
Intervensi :
a. Kaji masukan yang relatif terhadap keluaran secara akurat.
Rasional : perlu untuk menentukan fungsi ginjal, kebutuhan penggantian cairan dan penurunan resiko kelebihan cairan.
b. Timbang berat badan setiap hari (ataui lebih sering jika diindikasikan).
Rasional : mengkaji retensi cairan
c. Kaji perubahan edema : ukur lingkar abdomen pada umbilicus serta pantau edema sekitar mata. Rasional : untuk mengkaji ascites dan karena merupakan sisi umum edema.
d. Atur masukan cairan dengan cermat. Rasional : agar tidak mendapatkan lebih dari jumlah yang dibutuhkan
e. Pantau infus intra vena. Rasional : untuk mempertahankan masukan yang diresepkan
f. Berikan kortikosteroid sesuai ketentuan. Rasional : untuk menurunkan ekskresi proteinuria
g. Berikan diuretik bila diinstruksikan. Rasional : untuk memberikan penghilangan sementara dari edema.
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan (intravaskuler) berhubungan dengan kehilangan protein dan cairan, edema
Tujuan
Klien tidak menunjukkan kehilangan cairan intravaskuler atau shock hipovolemik yang diyunjukkan pasien minimum atau tidak ada
Intervensi :
a. Pantau tanda vital. Rasional : untuk mendeteksi bukti fisik penipisan cairan
b. Kaji kualitas dan frekwensi nadi. Rasional : untuk tanda shock hipovolemik
c. Ukur tekanan darah. Rasional : untuk mendeteksi shock hipovolemik
d. Laporkan adanya penyimpangan dari normal. Rasional : agar pengobatan segera dapat dilakukan
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang menurun, kelebihan beban cairan cairan, kelebihan cairan.
Tujuan
Tuidak menunjukkan adanya bukti infeksi
Intervensi :
a. Lindungi anak dari kontak individu terinfeksi. Rasional : untuk meminimalkan pajanan pada organisme infektif
b. Gunakan teknik mencuci tangan yang baik. Rasional : untuk memutus mata rantai penyebar5an infeksi
c. Jaga agar anak tetap hangat dan kering. Rasiona;l : karena kerentanan terhadap infeksi pernafasan
d. Pantau suhu. Rasional : indikasi awal adanya tanda infeksi
e. Ajari orang tua tentang tanda dan gejala infeksi. Rasional : memberi pengetahuan dasar tentang tanda dan gejala infeksi
4. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema, penurunan pertahanan tubuh.
Tujuan
Kulit anak tidak menunjukkan adanya kerusakan integritas : kemerahan atau iritasi
Intervensi :
a. Berikan perawatan kulit. Rasional : memberikan kenyamanan pada anak dan mencegah kerusakan kulit
b. Hindari pakaian ketat. Rasional : dapat mengakibatkan area yang menonjol tertekan
c. Bersihkan dan bedaki permukaan kulit beberapa kali sehari. Rasional : untuk mencegah terjadinya iritasi pada kulit karena gesekan dengan alat tenun
d. Topang organ edema, seperti skrotum. Rasional : unjtuk menghilangkan aea tekanan
e. Ubah posisi dengan sering ; pertahankan kesejajaran tubuh dengan baik
Rasional : karena anak dengan edema massif selalu letargis, mudah lelah dan diam saja
f. Gunakan penghilang tekanan atau matras atau tempat tidur penurun tekanan sesuai kebutuhan. Rasional : untuk mencegah terjadinya ulkus
5. Perubahan nutrisi ; kurang dari kebtuhan tubuh berhubungan dengan kehilangan nafsu makan
Tujuan
Pasien mendapatkan nutrisi yang optimal
Intervensi :
a. Beri diet yang bergizi. Rasional : membantu pemenuhan nutrisi anak dan meningkatkan daya tahan tubuh anak
b. Batasi natrium selama edema dan trerapi kortikosteroid
Rasinal : asupan natrium dapat memperberat edema usus yang menyebabkan hilangnya nafsu makan anak
c. Beri lingkungan yang menyenangkan, bersih, dan rileks pada saat makan
Rasional : agar anak lebih mungkin untuk makan
d. Beri makanan dalam porsi sedikit pada awalnya. Rasional : untuk merangsang nafsu makan anak
e. Beri makanan spesial dan disukai anak. Rasional : untuk mendorong agar anak mau makan
f. Beri makanan dengan cara yang menarik. Raional : untuk menrangsang nafsu makan anak
6. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan
Tujuan
Agar dapat mengespresikan perasaan dan masalah dengan mengikutin aktivitas yang sesuai dengan minat dan kemampuan anak.
Intervensi :
a. Gali masalah dan perasaan mengenai penampilan. Rasional : untuk memudahkan koping
b. Tunjukkan aspek positif dari penampilan dan bukti penurunan edema
Rasional : meningkatkan harga diri klien dan mendorong penerimaan terhadap kondisinya
c. Dorong sosialisasi dengan individu tanpa infeksi aktif. Rasional : agar anak tidak merasa sendirian dan terisolasi
d. Beri umpan balik posisitf. Rasional : agar anak merasa diterima
7. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan
Tujuan
Anak dapat melakukan aktifitas sesuai dengan kemampuan dan mendapatkan istirahat dan tidur yang adekuat
Intervensi :
a. Pertahankan tirah baring awal bila terjadi edema hebat
Rasional : tirah baring yang sesuai gaya gravitasi dapat menurunkan edema
b. Seimbangkan istirahat dan aktifitas bila ambulasi. Rasional : ambulasi menyebabkan kelelahan
c. Rencanakan dan berikan aktivitas tenang. Rasional : aktivitas yang tenang mengurangi penggunaan energi yang dapat menyebabkan kelelahan
d. Instruksikan istirahat bila anak mulai merasa lelah. Rasional : mengadekuatkan fase istirahat anak
e. Berikan periode istirahat tanpa gangguan. Rasional : anak dapat menikmati masa istirahatnya







DAFTAR PUSTAKA
1. Mansjoer Arif, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 2, Media Aesculapius : Jakarta
2. Rauf , Syarifuddin, 2002, Catatan Kuliah Nefrologi Anak, Bagian Ilmu Kesehatan Anak, FK UH : Makssar
3. Smeltzer, Suzanne C, 2001, Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth, edisi 8, Volume 2, EGC : Jakarta
4. Wong,L. Donna, 2004, Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik, Edisi 4, EGC : Jakarta