PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
I. BIODATA
A. Identitas Klien
Nama : An. “ N ”
Tempat Tgl Lahir / Usia : Makassar 5 April 1993 / 10 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Alamat : Bumi Sudiang Permai
Tgl. Masuk : 21 Oktober 2003
Tgl. Pengkajian : 22 Oktober 2003
Diagnosa Medik : Observasi DHF
Rencana Therapi : Pemeriksaan Hb, Ht, pemasangan infus
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
Nama : Tn. “ F “
Usia : 28 Thn
Pendidkan : SMA
Pekerjaan : P N S
Agama : Kristen
Alamt : Bumi Sudiang Permai
2. Ibu
Nama : Ny. “ M “
Usia : 26 Thn
Pendidkan : SMA
Pekerjaan : I R T
Agama : Kristen
Alamt : Bumi Sudiang Permai
3. Identitas Saudara Kandung
No. Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
1.
2. Fransiska
Mahdalena 12 Th
8 Th Kakak Kandung
Adik Kandung Sehat
Sehat
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh demam, sakit kepela, mual, muntah, dan malas makan, juga mengeluh susah tidur, dan jantungnya selalu berdebar-debar. Karena klien merasa tidak enak maka klien minta diantar sama keluarganya untuk dibawa kerumah sakit Labuang Baji saat ini klien masih merasakan keluhan yang sama.
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang.
Gejala sakit yang dirasakan klien dirasakan sejak 3 hari yang lalu setelah klien pulang dari sekolah. Klien pada saat itu pingsan dsan kemudian klien dibawa kedokter praktek oleh dokter praktek klien dianjurkan untuk diopname kerumah sakit untuk menghindsari hal yang tidak diinginkan, setibanya dirumah sakit klien kemudian diopname dan klien diberi cairan infus dan dianjurkan untuk banyak minum.
B. Riwayat kesehatan Lalu
Klien pernah mengalami gejala yang sama padsa 5 tahun yang lalu, tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya dan sembuh dengan obat dsari dokter.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram 3 Generasi
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Garis Keturunan
: Tinggal Serumah
Kesimpulan :
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien atau penyakit lain yang dianggap berbahaya.
- Klien tingal serumah dengan kedua orang tuanya.
IV. Riwayat Imunisasi
No. Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Klien
1.
2.
3.
4.
5. BCG
DPT (I,II,III)
POLIO (I,II,III,IV)
CAMPAK
HEPATITIS Umur 6 bln sekali
Umur 5 bln inter 5 mg
Tidak diketahui
Tidakdiketahui
Tidak diketahui Panas
Panas
Tidak diketahui
Panas
Panas
A. Pemeriksaan fisik
1. Berat badan : 25 Kg
2. Tinggi badan : 130 cm
3. Waktu tumbuh gigi : 6 bulan, tanggal gigi umur 4 tahun
. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat :
1. Berguling : 4 Bulan
2. Duduj : 7 bulan
3. merangkak : 9 Bulan
4. Berdiri : 11 Bulan
5. Berjalan : 13 Bulan
6. Senyum pertama kali kepada orang lain pada umur 4 bulan
7. Bicara pertama kali : Lupa
8. Berpakaian tanpa bantuan : Lupa
V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian Asi
- Pertama kali disusui : Sejak dilahirkan
- Cara Pemberian : Menetek/Disusui langsung
- Lama pemberian : Sampai anak usia 2 Tahun
B. Pemberian Susu Formula
- Alasan pemberian : Pemberian asi sudah cukupo selama 2 tahun dan setelah itu dilanjutkan dengan susu formula
- Jumlah pemberian : 2 gelas / hari atau kira-kira 400 ml
- Cara Pemberian : Dengan menggunakan gelas
C. Pemberian makanan tambahan
- Pertama kali diberikan usia : 5 bulan
- Jenis : Bubur lunak dan pisang
D. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai pada nutrisi saat ini :
Usia Jenis Nutrisi Lama pemberian
1. 0 – 4 Bulan
2. 4 – 12 Bulan
3. 1 – 3 Tahun
4. 3 – 6 Tahun
5. 6 – 9 Tahun
6. Saat ini Air Susu Ibu (ASI)
Asi + bubur lunak
Asi + Susu formula
Susu formula + Nasi + Lauk
Nasi + Lauk + Sayur + Susu
Nasi + Lauk + Sayur 4 Bulan
8 Bulan
2 Tahun
3 Tahun
3 Tahun
-
VI. Riwayat psychososial
- Anak tinggal bersama ibu dan ayahnya serta kakak dan adiknya.
- Hubungan antar anggota keluarga harmonis
- Anak diasuh oleh kedua orang tuanya.
VII. Riwayat Spiritual
Klien jarang melaksanakan ibadah atau kegereja dan tidak ada ritual agama
VIII. Reaksi Hospitalisasi
A. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
- Klien sadar bahwa dirinya berada dirumah sakit dan menjalani perawatan
- Klien tidak tahu apa yang menyebabkandirinya sakit.
- Klien merasa cemas dan tidak ingin berlama-lama dirumah sakit.
B. Pemahaman keluarga tentang sakit dsan rawat inap
- Ibu mengerti anaknya sakit sehingga membawa anaknya kerumah sakit.
- Perasaan orang tua lebih tenang karena anaknya dirawat dengan baik dirumah sakit.
XI. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat sakit
- Selera makan
- Menu makan
- Frekuensi makan
- Makanan yang disukai
- Makanan pantangan
- Pembatasan pola makan
- Cara Makan
- Ritual saat makan Baik
Nasi+Lauk+Sayur+Susu
3 kali sehari
Bakso
Tidak ada
Tidak ada
Makan sendiri
Berdoa sebelum makan
Berkurang
Nasi+Lauk+Sayur+Susu
3 Kali Sehari tidak habis
Tidak ada
Makanan yang keras
Makanan yang lunak
Makan sendiri
Berdoa sebelum makan
B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat sakit
- Jenis minuman
- Frekuensi minum
- Kebutuhan cairan
- Cara pemenuhan Air dan Juice
10 Gelas
2500 ml
minum Air putih
8 Gelas
3000 ml
Minum + cairan infus
C. Eliminasi BAB dan BAK
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB
- Tempat pembuangan
- Frekuensi (waktu)
- Konsistensi
- Kesulitan
- Obat Pencahar
BAK
- Tempat pembuangan
- Frekuensi (waktu)
- Konsistensi
- Kesulitan
- Obat Pencahar
Toilet
Sekali sehari
Lunak
Tidak ada
Tidak digunakan
Toilet
4 – 3 kali sehari
Jernih
Tidak ada
Tidak digunakan
Toilet
Sekali dalam dua hari
Lunak
Terpasang infus
Tidak digunakan
Toilet
3 – 4 Kali sehari
pekat the
Terpasang infus
Tidak digunakan
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
- Jam Tidur
Siang
Malam
- Pola Tidur
- Kebiasaan sebelum tidur
- Kesulitan tidur
13.00 – 15.30
21.00 – 06. 00
Baik
Tidak ada
Tidak ada
13.00 – 15.30
20.00 – 05.30
Baik
Tidak ada
Tidak ada
E. Olahraga
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
- Program olahraga
- Jenis dan frekuensi
- Kondisi setelah olahraga Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
- Mandi
Cara
Frekuensi
Alat mandi
- Cuci Rambut
Frekuensi
Cara
- Gunting Kuku
Frekuensi
Cara
- Gosok gigi
Frekuensi
Cara
Mandi sendiri
2 kali sehari
Sabun dsan handuk
3 kali seminggu
Dengan shampo
2 kali sebulan
Potong sendiri dgn gunting
2 kali sehari
Dilakukan sendiri dgn odol
Kompres badan
2 kali sehari
Handuk + Air
Belum pernah
Tidak ada
Belum pernah
Tidak ada
2 kali sehari
Dengan sikat gigi + Odol
G. Aktivitas/Mobilitas fisik
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
- Kegiatan Sehari-hari
- Pengaturan jadwal harian
- Penggunaan alat bantu aktifitas
- Kesulitan pergerakan tubuh Sekolah + bermain
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tertahan oleh infus
H. Rekreasi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
- Perasaan saat sekolah
- Waktu luang
- Perasaan setelah rekreasi
- Waktu senggang keluarga
- Kegiatan hari libur Senang dan gembira
Pada waktu hari libur
Senang
Pada saat hari libur
Rekreasi dan bermain Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
X. pemeriksaan fisik
1. keadaan umum klien nampak lemah dan murung
2. Tanda-tanda vital :
- Suhu : 37,5 O C
- Nadi : 100 kali permenit
- Tekanan darah : 120 kali permenit
- Respirasi : 28 kali permenit.
3. Antropometri
- Tinggi badan : 136 Cm
- Berat badan : 26 kg
- Lingkar lengan atas : 17 Cm
- Lingkar kepala : 50 Cm
- Lingkar dada : 58 Cm
- Lingkar perut : 52 Cm
4. Sistem pernafasan
Hidung simetris kiri dan kanan tidak terdapat pernafasan cuping hidung, sekret dan polip, tidak adas pembesaran kelenjar tiroiddan tumor. Bentuk dada normal. Perbandingan ukuran antero posterior dengan transfersal 1 : 2, gerakan dada simetris pada saat otot bantu pernafasan berfungsi. Tidak adsa suara nafas ronchi, whezing, sdtender dan rales.
5. Sistem kardiovasikuler
konjungtiva anemi, bibir pucat, ukuran jantung normal suara jantung S1 Lub, S2 Dub.
6. Sistem pencernaan
Sklera tidak ikterus, bibir agak kering, mulut tidak mengalami stomatitis, jumlah gigi 30 buah, kemampuan menelan bagus, tidak ada kesulitan, gaster tidak kembung, gerakan peristaltik usus 13 kali permenit, tidak ada nyeri tekan pada daerah abdomen anus tidak ada lecet
7. Sistem indra
- Mata
Visus : Normal 6/6, lapang pandang normal, klien mampu melihat jari penunjuk pemeriksa.
- Hidung
Penciuman baik,mampu membedakan bau obat dengan bau parfum, tidak terdapat sekret dihidung.
- Telinga
Keadaan daun telinga baik, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat serumen, fungsi pendengaran baik, mampu mendengar suara jam tangan pemeriksa terdekat hinggajarak 30 cm..
8. Sistem syaraf
- Fungsi serebral
Orientasi baik, klien sadar bahwa bahwa dirinya sedang berada dirumah sakit dan mengalami perawatan, daya ingat klien baik, mampu mengingat nama-nama temannya disekitarnya,serta mampu berbahasa Indonesia dengan baik. Kesadaran baik dengan nilai GCS Score 15, bicara resiptiive.
- Fungsi cranial
N I : mampu membedakan bau parfum denganbau obat.
N II : Visus 6/6, lapang pandang masih mampu melihat jari pemeriksa hingga kurang lebih 30 o dari samping pemeriksa.
N III,IV,VI : Gerakan bola mata normal tidak ada isochor dan anisochor.
N V : Motorik yaitu mampu mengatup gigi, sensorik refleks kornea baik.
N VIII : mampu mendengar jam tangan pemeriksa hingga jarak 30 Cm.
N IX : Refleks menelan baik.
N X : Gerakan palatum normal bergerak.
N XI : Klien dapat mengangkat bahu dan memalingkan kepalanya ke sisi yang ditahan pemeriksa.
N XII : Klien mampu menggerakkan lidahnya dari satu sisi ke sisi yang lain.
9. Sistem muskuloskletal
- Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut.
- Warna kulit sawomatang, temperatur hangat, tampak kotor, nampak bintik-bintik merah pada kulit.
10. Sistem endokrin
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Suhu tubuh tidak seimbang, biasa terlihat keringat.
- Tidak ada riwayat air seni dikerumuni semut.
11.Sistem perkemihan
- Tidak terdsapat edema palpebrae, moon face, edema anasarka, dan nocturia.
12.Sistem immun
- Tidak ada riwayat alergi
XI. Pemeriksan tingkat perkembangan
- 6 Tahun keatas
- perkembangankognitip
Klien mampumenilai sesuatu yangbaik dan yang buruk
- Perkembangan psikososial
Dalam pergaulan klien nampak ramah dan bisa bekerja sama.
XII. Test diagnostik : uji turniket dan laboratorium
DATA FOKUS
( CP. I 0 )
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Klien mengeluh demam, sakit kepala, mual, muntah, dan malas makan.
- Klien mengeluh susah tidur dan jantungnya selalu berdebar-debar.
- Klien tidak tahu apa yang menyebabkan dirinya sakit.
- Klien merasa cemas dan tidak ingin berlama-lama dirumah sakit. - Selera makan berkurang dengan frekuensi 3 kali sehari dan tudak dihabiskan.
- Klien nampak lemah dan murung
- TTV :
S : 37,5 o C
TD : 120/80 mmHg
R : 28 kali per menit
N : 100 kali permenit.
- Konjungtifa anemi, bibir pucat, bibir kering.
- Kulit klien nampak kotor, dan terdapat bintik-bintik merah pada kulit.
- Kuku klien nampak kasar, kebersihan kurang terpelihara.
ANALISA DATA
( CP. I B )
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS :
- Klien mengeluh demam, sakit kepala, mual, muntah, dsan malas makan.
DO :
- Selera makan klien berkurang dengan frekuensi 3 kali perhari dengan tidak dihabiskan
- Konjungtiva anemi, bibir pucat dan kering
- Klien nampak lemah.
Ds :
- Klien mengeluh susah tidur dan jantungnya selalu berdebar-debar.
DO :
- Klien nampak lemah dan konjungtiva anemi.
- TTV :
S : 37,5 o C
TD : 120/80 mmHg
R : 28 kali permenit
N : 100 kali permenit
DS :
- Klien merasa cemas dan tak ingin berlama-lama dirumah sakit.
- Klien tidak tahu apa yang menyebabkan dirinya sakit.
DO :
- Klien nampak lemah dan murung.
DS : -
DO :
- Kulit klien nampak kotor dan terdapat bintik-bintik merah pada kulit.
- Kuku klien nampak kasar, kebersihan kurang terpenuhi.
Infeksi virus dengue
Merangsang sistem immun tubuh
Dipersepsikan ke otak
Mempengaruhi pusast keseimbangan dan hipothalamus
Rangsang mual, muntah
Absorbsi usus menurun
Proses infeksi virus dengue
Terjadi peningkatan permeabilitas membran
Penghantaran rangsang ke otak oleh saraf simpatik/ parasimpatik.
Peningkatan suhu tubuh
Mempengaruhi bagian otak yang lain.
Pusat kesadaran terganggu.
Reaksi tubuh terhadap infeksi
Terjadi kelemahan fisik
Dipersepsikan ke otak
Perawatan yang lama.
Ketidak tahuan klien
Peningkatan suhu tubuh
Mempengaruhi sel-sel jaringn
Terjadi kelemahan fisik
Gangguan pemenuhan nutrisi
Gangguan pola tidur
Cemas
Kurang keperawatan diri
DIAGNOSA KEPERAWATAN
( CP.2 )
No. Masalah/Diagnosa Tgl. ditemukan Tgl. Teratasi
1.
2.
3.
4. Gasngguan pemenuhan nutrisi s/d intake yang tidak adekuat
Gangguan pola tidur s/d peningkatan suhu tubuh
Kecemasan s/d Kondisi klien yang memburuk dan kurang pengetahuan
Gangguan aktivitas perwatan diri sehari-hari s/d kelemahan fisik 22 Oktober 2003
22 Oktober 2003
22 Oktober 2003
22 Oktober 2003 23 Oktober 2003
23 Oktober 2003
23 Oktober 2003
23 Oktober 2003
RENCANA KEPERAWATAN
( CP. 3 )
Tgl. NDX dan data penunjang Tujuan Rencana tindakan Rasional
23
/10
/03
23
/10
/03
23
/10
/03
23
/10
/03
Gangguan pemenuhan nutrisi s/d intake yang tidak adekuat.
Gangguan pola tidur s/d peningkatan suhu tubuh
Kecemasan s/d kondisi pasien yang memburuk dsan kurang pengetahuan.
Gangguan aktifitas perawatan diri sehari-hari s/d kelemahan fisik
Klien menunjukkan pola makan membaik dan klien menghabiskan porsi makanan dan klien nampak segar
Klien menunjukkan pola tidur membaik dan penurtunan suhu tubuh
Klien mengatakan cemasnya berkurang
Klien melaporkan keadaan dirinya sudah membaik dsan dapat melakukan perawatan diri secara mandiri ataupun dengan bantuan. 1. Beri makanan yang lunak dan lembek
2. beri makanan berupa nasi secara diet
3. Beri makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering
4. Kolaborasi untuk pemberian vitamin.
5. Beri kompres hangat
6. Beri lingkungan yang tenang dan nyaman
7. batasi masukan makanan dan minuman yang mengandung kafein
8. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
9. Beri dorongan spiritual kepada klien
10. Beri informasi kepada klien tentang penyakit yang dialaminya serta proses pengobatan yang harus dijalankannya
11. Kaji kebutuhan klien
12. bantu memenuhi kebutuhan aktifitas sehari-hari
13. Latih pasien untuk melakukan kegiatannya secara mandiri 1. Dgn makanan yang lunak dan lembek dapat mem,udahkan pencernaan hingga beban keja usus berkurang.
2. Makanan yang berfariasi dapat merangsang nafsu makan
3. untuk mengganti asupan makanan secara bertahap.
4. Dengan pemberian vitamin dapat membantu dalam merangsang nafsu makan.
5. dapat membantu menurunkan suhu tubuh.
6. Membantu klien untuk dapat merasa lebih tenang dan dapat beristirahat tanpa gangguan
7. kafein dapat memperlambat klien untuk tidur.
8. Dapat mengidentifikasi penyebab kecemasan klien
9. Agar klien dsapat tabah dsan tegas menghadapi cobaan dari tuhan
10. Agar klien dapat mengerti tentang proses penyakitnya.
11. Untuk mengidentifikasi masalah klien
12. Bantuan sangat diperlukan oleh klien padsa saat kondisinya lemah dalam pemenuhan kebutuhannya.
13. Mempercepat pemulihan kekakuan otot akibat terlalu lama beristirahat.
CATATAN TINDAKAN
( CP. 4 )
Tgl. NDX Jam Tindakan Keperawatan dan hasil
23
/10
/03 I
2
3
4 08.30
08.45
08.50
09.00
09.20
09.30
10.00
10.15
10.30
11.00
i. Memberi makanan sesuai kebutuhan dan diet dari rumah sakit.
dengan hasil klien menghabiskan porsi makanannya.
ii. Menganjurkan kepada klien untuk makan makanan yang bervaruasi seperti coklat, roti dan makanan yang lunak lainnya dengan porsi kecil tapi frekuensi sering.
iii. Memberikan kompres hangat kepada klien dengan hasil suhu tubuh 36,8 o C
iv. Menganjurkan kepada anggota keluarga klien untuk dapat memberikan kesempatan klien agar dapat beristirahat dengan hasil klien dapat beristirahat dengan tenang.
v. Mengajarkana kepada klien untuk mengkonsumsi makan makanan dan miniuman yang tidak mengandung kafein
vi. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya tentang keadaan yang ia alami dengan hasil klien merasa lega dan tidak was-was.
vii. Memberika dorongan spiritual sesuai dengan agama dan kepercayaan klien
viii. Memberikan HE kepada klien tentang penyakit yang ia alami.
ix. Membantu klien melakukan aktifitas perawatan diri klien seperti potong kuku dengan hasil klien tidak lagi kotor.
x. Melatih klien melakukan aktifitas sesuai kemampuan yang klien miliki dengan hasil klien mampu beraktifitas ringan sesuai dengan kemampuannya seperti makan dan gosok gigi.
CATATAN PERKEMBANGAN
( CP. 5 )
Tgl. NDX Jam EVALUASI / SOAP
24/
10/03
24/
10/03
24/
10/03
24/
10/03 1
2
3
4 08.05
08.30
09.00
09.15 S : Klien mengatakan nafsu makannya masih kurang
O : BB klien tetap, klien sempat makan makanan ringan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi 1,2,3
S : Klien mengatakan suhu badannya tidak sepanas kemarin dan sudah bisa tidur dengan nyenyak
O : Klien kelihatan baru bangun tidur dan suhu badannya 36,5 o C
A : Masalah teratasi
P : -
S : Klien mengatakan dirinya sudah lebih baik dsan merasa tidak khawatir lagi
O : Wajah klien nampak berseri0seri
A : Masalah tereatasi
P : -
S : Klien mengatakan masih kaku untuk bergerak dsan beraktifitas
O : Klien nampak hanya berbarung di tempat tidur
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi ix,x.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar